一、協助醫師制定抗凝治療方案

臨床藥師在掌握常見抗凝治療原則的基礎上，應對其他專科血栓性疾病有所了解。遇到疑難病例時，積極查找資料，及時為醫師提供合理化建議。例２，患者，男，因“反復上腹痛１０ｄ，皮膚鞏膜黃染３天”入院。診斷：腸系膜上靜脈、門靜脈血栓形成（ＰＶＴ），門靜脈炎可能。醫師考慮該患者存在手術禁忌，請臨床藥師會診，討論保守治療方案。根據ＣＲＵＳＡＤＥ評分，臨床藥師認為該患者暫不能排除出血傾向，且超過靜脈溶栓治療的時間窗，不建議全身或局部溶栓。該患者為急性ＰＶＴ，建議盡早啟用低分子肝素。排除食管－胃底靜脈曲張等出血高風險疾病后，盡快改為口服抗凝。低分子肝素與華法林重疊４ｄ后檢測ＩＮＲ，若ＩＮＲ＞１．８，停用低分子肝素，并根據監測的ＩＮＲ調整華法林劑量，控制ＩＮＲ在２～３之間［４］。該患者未行手術治療，應抗凝至少３個月。其血栓范圍波及腸系膜靜脈遠端，３月后應進一步評估，決定是否進行長期抗凝治療［８］。該患者體溫和血象的升高，不能排除感染，建議加強抗感染治療，并聯合ＰＰＩ和黏膜保護劑預防消化道出血。

二、關注并用藥物對華法林的影響

影響華法林抗凝作用的因素非常復雜，常出現抗凝不足或出血傾向。因此，關注并用藥物對華法林的影響，提高抗凝治療的有效性和安全性是臨床藥師的又一個切入點。例３，患者，男，４３歲，因“左下肢疼痛半月，暈厥２次”入院。抗凝血酶、蛋白Ｃ、蛋白Ｓ、抗磷脂抗體、狼瘡抗凝物及ＡＰＣ抵抗試驗陽性。診斷：（１）肺栓塞并肺不張；（２）左下肢靜脈血栓形成。入院后予華法林以２．５ｍｇ起始，合并依諾肝素達８ｄ，患者ＩＮＲ仍＜２。華法林劑量調整為３．３７ｍｇ后，ＩＮＲ上升至２．０～２．５之間。平穩５ｄ后，ＩＮＲ突然上升至７．６７。患者不存在增加華法林敏感性的病理生理因素，且其血液呈高凝狀態，所需劑量較大。患者住院期間聯用多種藥物［９－１０］，頭孢孟多減少維生素Ｋ的吸收，對乙酰氨基酚與維生素Ｋ競爭性拮抗，但患者營養狀況良好，膳食平衡，加用上述藥品后，ＩＮＲ并未出現明顯異常。別嘌醇抑制ＣＹＰ酶活性，塞來昔布與華法林競爭血漿蛋白，抑制華法林的代謝，也能增加華法林的抗凝作用。但使用華法林前患者長期服用別嘌醇，而塞來昔布僅使用２ｄ，故二者不應明顯影響ＩＮＲ。患者住院期間痔瘡發作，中醫科會診后加用了數種中藥制劑。其中草木流浸液片的主藥草木犀含有香豆素成分，使用后２ｄ患者ＩＮＲ即顯著升高。臨床藥師立即提醒醫師停用該藥，并告知患者出院后服用華法林期間，不應使用含香豆素的藥物治療痔瘡。停用草木流浸液片３ｄ后，ＩＮＲ＜１．５，重新啟用華法林抗凝治療，ＩＮＲ調整平穩。華法林的藥效學和藥動學相互作用復雜，食物和合并用藥的改變可使ＩＮＲ發生明顯變化。中藥使用廣泛，且多為復方制劑或成分不明，加之中、西藥涉及不同領域，往往是醫師和患者最易忽視的風險。因此，在華法林的藥學監護中，臨床藥師應加強對中成藥的了解，發揮互補優勢。

三、規范華法林不良反應的處理

出血傾向是華法林最重要的不良反應，也是醫師最為擔憂的危險并發癥。臨床使用過程中，ＩＮＲ升高導致的過度對抗時有發生。臨床藥師此時應嚴格把握抗凝解毒劑的使用指征，避免抗凝治療的失敗。例４，患者，女，４４歲，因“反復胸悶、心悸３５年，加重９月”入院，診斷：（１）風濕性心臟病，二尖瓣置換術后；（２）心律失常，持續性房顫，ＮＹＨＡⅡ級。１９８７年行“二尖瓣置換術（金屬瓣）”，術后長期口服華法林３ｍｇ•ｄ－１。入院時ＩＮＲ：１．９６，繼以３ｍｇ•ｄ－１劑量維持，聯用胺碘酮７ｄ后，ＩＮＲ上升至７．８１，醫囑予維生素Ｋ１１０ｍｇ•ｄ－１ｉｖ對抗。５．０＜ＩＮＲ＜９．０，無明顯出血時，僅在需要快速逆轉ＩＮＲ（手術或拔牙）時，方需口服維生素Ｋ１；而靜脈給藥僅用于嚴重出血或ＩＮＲ＞２０時。該患者ＩＮＲ＜９．０，無明顯出血，亦無其他引起出血的危險因素，并不需維生素Ｋ１對抗，否則將增加患者再發血栓的風險。臨床藥師建議取消維生素Ｋ１醫囑，停用華法林１～２次，密切監測ＩＮＲ，當ＩＮＲ恢復到２．５～３．５后，重新啟用華法林，并調整劑量至原劑量的２／３即２ｍｇ。隨訪患者，ＩＮＲ恢復目標值，未發生出血并發癥。藥物不良反應是藥學服務的重要監護點之一，對于華法林來說，根據ＩＮＲ和臨床癥狀選擇不良反應處理方法是臨床藥師應掌握的知識點。

四、實施患者用藥教育和隨訪

華法林作為一種治療窗窄、個體差異大、影響因素多且需要長期服用的藥物，患者隨訪必不可少，應當成為臨床藥師工作的重要部分。例５，患者，女，６１歲，因“雙下肢腫脹１日”入院，血小板（ｐｌａｔｅｌｅｔ，ＰＬＴ）：２７×１０９個／Ｌ，診斷：（１）系統性紅斑狼瘡，繼發抗磷脂抗體綜合征；（２）下肢靜脈血栓，下腔靜脈濾器植入術后。臨床藥師建議在介入溶栓的基礎上謹慎抗凝治療，患者下肢腫脹好轉，下肢周長縮短，ＲＢＣ、Ｈｂ、紅細胞壓積（ｈｅｍａ－ｔｏｋｒｉｔ，ＨＣＴ）平穩，ＰＬＴ呈明顯上升趨勢。出院帶華法林３．７５ｍｇ•ｄ－１ｐｏ，ＩＮＲ控制在１．８～２．５之間。臨床藥師向患者發放華法林教育材料，告知患者服藥和儲藏方法、療效和不良反應的監測方法及藥物和食物對華法林的影響。出院后１周，臨床藥師聯系患者后得知當地醫院無法監測ＩＮＲ，此時患者凝血酶原時間（ＰＴ）＞３０ｓ，無出血表現，仔細詢問后發現患者選用了不同廠牌的藥品。華法林制劑工藝不同，生物利用度不同，更換廠牌后抗凝效果可出現較大差異。囑患者停藥１～２ｄ后復測凝血功能。建議患者治療初期至縣醫院監測ＩＮＲ，平穩后可在當地監測ＰＴ，不應隨意更換廠牌，一旦出現異常狀況即時聯系。患者教育是臨床藥師工作的重點，但在實際工作中，出院患者的隨訪往往是其中的薄弱環節。臨床藥師在積極隨訪的過程中，往往能發現許多潛在的用藥風險，及時規避藥害事件。

五、結語

抗凝治療是臨床藥師參與醫療團隊，發揮自身優勢的良好切入點。在藥學服務過程中應注意加強與醫師的溝通交流；進行系統、詳盡的患者教育；積極隨訪，總結治療經驗。藥學部門還可積極與院方溝通，建立抗凝門診，對出院患者進行統一管理，指導其合理用藥；盡可能開展用藥前基因型檢測，預測最佳劑量，提高合理用藥水平。

作者：李珂佳 鄭萍 曹世平 黃健 崔嵐 鄒順 單位：昆明醫科大學第二附屬醫院藥學部 大學附屬南方醫院藥學部 南方醫科大學附屬南方醫院心內科