隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)迅速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)( LC) 已成為治療有癥狀的膽囊結(jié)石的金標準［1］，內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)( EST) 聯(lián)合 LC 已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要方法［2］。我科 2008 － 01—2010 － 12，共施行 EST 聯(lián)合 LC 60 例，取得較好療效。現(xiàn)將護理報道如下。

1 資料與方法

1． 1 一般資料

本組 60 例，男 40 例，女 20 例，平均年齡 65 歲。入院時有不同程度的黃疸、腹痛、畏寒、發(fā)熱等癥狀。經(jīng)彩超及MRCP 或 CT 檢查，所有病人均確診膽囊結(jié)石。其中 40 例診斷為膽總管結(jié)石，結(jié)石大小 0． 5 ～3 cm。

1． 2 治療方法

常規(guī)行 ERCP，成功者明確膽總管結(jié)石后，行EST，留置鼻膽管引流。EST 后禁食 24 h，給予抗感染、抑酸、補液治療。如無并發(fā)癥發(fā)生，病情穩(wěn)定 2 ～ 6 d 后在全身麻醉下行LC。LC 為四孔法完成。

1． 3 護理方法

1． 3． 1 術(shù)前護理: ①心理護理: 對于新的治療方法，病人及家屬缺乏相關(guān)知識，可能會有疑慮，擔心手術(shù)是否安全、有效，所以治療前應向病人及家屬詳細介紹手術(shù)的方法和過程，可能存在的不適及并發(fā)癥，讓治愈的病人現(xiàn)身說法，耐心傾聽病人的訴說，減輕病人的心理壓力，以取得術(shù)中的配合。②EST 術(shù)前護理: 術(shù)前禁食 6 h，上午檢查者術(shù)日晨禁早餐，下午檢查者，早晨可進流食［3］，并注意患者生命體征情況，取下活動的假牙，術(shù)前 30 min給予哌替啶 50 mg，地西泮 5 mg，山莨菪堿 10 mg 肌注，2% 利多卡因噴灑咽喉部，起到麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及減少胃腸蠕動的作用，并給予吸氧 3L/min，監(jiān)測血氧飽和度及心電圖。③LC 術(shù)前護理: LC 前晚進食清淡的半流質(zhì)，如面條、饅頭等，禁食易產(chǎn)氣的食物，如豆?jié){、牛奶等，術(shù)前 6 ～8 h 禁食禁飲。皮膚準備: 術(shù)前囑病人洗澡，對臍部應徹底清洗，可用棉簽蘸取肥皂擦洗，動作輕柔，以免擦破皮膚。術(shù)前 30 min 遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射東莨菪堿 0． 3mg，苯巴比妥鈉 0． 1 g。

1． 3． 2 術(shù)后護理: ①一般護理: 絕對臥床休息，禁食 2 d，胃腸減壓 3 d，并解釋禁食及胃腸減壓的必要性，使其自覺配合。注意神志，生命體征及腹痛情況，常規(guī)檢測血淀粉酶及抗生素治療。②EST 術(shù)后并發(fā)癥護理: 做好并發(fā)癥的觀察與護理: 本組發(fā)生出血2 例，占3． 3%，一般在術(shù)后的2 ～3 d 發(fā)生，表現(xiàn)為嘔血或柏油樣便，嚴重者可發(fā)生失血性休克。故應嚴密觀察生命體征及嘔血、黑便情況，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生，必要時可重復進行內(nèi)鏡治療。治療后全部好轉(zhuǎn)出院。本組發(fā)生 6 例急性胰腺炎，占10% 。術(shù)后嚴格限制飲食，注意觀察腹痛的性質(zhì)，持續(xù)的時間及血淀粉酶的變化等，按醫(yī)囑給予抗感染及奧曲肽經(jīng)輸液泵持續(xù)12 h 給藥，經(jīng)治療后，全部好轉(zhuǎn)出院。③LC 術(shù)后護理: 患者術(shù)后麻醉未清醒前取去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，以減輕患者的不適。待麻醉恢復、血壓平穩(wěn)后改半臥位，以利于呼吸與引流。給予持續(xù)低流量吸氧，術(shù)后 12 h 嚴密監(jiān)測心率、血壓、脈搏血氧飽和度及呼吸變化，以防由于 CO2氣腹造成高碳酸血癥的危險。加強病人的疼痛護理，給予心理安慰，必要時遵醫(yī)囑給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后當天禁食，8 h 后可適當飲水以促進腸蠕動［4］，通氣后可進食流質(zhì)、半流質(zhì)，并逐步向普食過渡。術(shù)后 6 h 鼓勵病人床上坐起，如無頭暈等不適可下床，促進腸蠕動恢復，減少肺部感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。密切觀察切口情況，保持各種引流管引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并記錄。④LC 術(shù)后并發(fā)癥的護理: 監(jiān)測血壓及脈搏變化，如發(fā)現(xiàn)脈搏增快、血壓下降，腹腔引流管引出鮮紅色血性液體，可能為腹腔內(nèi)出血，及時報告醫(yī)生并采取相應措施。觀察有無腹痛、腹脹等不適，腹腔引流管有無膽汁樣液體流出，注意有否膽漏發(fā)生。觀察血氧飽和度情況，保證充分的氧氣吸入，中低流量吸氧不但可提高血氧飽和度，改善呼吸功能，而且還可預防氣腹時大量的二氧化碳充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血癥的發(fā)生［5］。

1． 3． 3 出院指導: 囑患者生活有規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定，飲食清淡、易消化、少刺激( 如碳酸飲料、咖啡、濃茶、辛辣調(diào)味品等) ，少食多餐，避免粗糙、過冷、過熱、高脂肪、高蛋白等飲食，勿暴飲暴食。定期復查彩超，如病情有變化及時就診。

2 結(jié)果

60 例病人全部成功行 ERCP，其中 40 例行 EST 并取盡膽總管結(jié)石。20 例病人均成功地在全身麻醉下實施了 LC，未出現(xiàn)并發(fā)癥。3 討論EST 聯(lián)合 LC 是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的安全、有效、可行的微創(chuàng)治療方法［6］，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。易被廣大結(jié)石患者所接受，值得廣泛推廣。而圍手術(shù)期的精心護理是手術(shù)成功的重要步驟之一，能有效地促進患者配合和術(shù)后恢復。要求護理人員在臨床工作中必須掌握豐富的專業(yè)知識及技能，掌握疾病的特點，對該手術(shù)患者做到心中有數(shù)，密切觀察，準確判斷，及時處理，預防并發(fā)癥的發(fā)生。