嚴重肝損傷術式選擇中國論文發表網

　　【摘要】 目的 探討嚴重肝損傷的術式選擇。 方法 總結2001年1月~2006年12月收治的54例嚴重肝損傷的臨床資料。其中Ⅲ級29例，Ⅳ級15例，Ⅴ級10例;并肝后靜脈損傷5例，全部行開腹手術治療。 結果 治愈42例(占78%);死亡12例(占22%);術后并發癥29例(占54%)。 結論 正確的術式選擇是提高嚴重肝損傷治愈率的關鍵。

　　【關鍵詞】 肝損傷;手術方式;并發癥

　　肝損傷在腹部外科中很常見，嚴重的肝損傷常伴有重度的失血性休克，如處理不及時或不當，可造成死亡[1]。現將我院2001年1月~2006年12月收治的嚴重肝損傷54例手術方式的選擇報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組54例，其中男41例，女13例;年齡6~73歲，平均年齡為38.5歲。致傷原因：交通傷28例，刀刺傷9例，墜落傷9例，擠壓傷8例。受傷至入院時間為20~90 min。入院時均處休克狀態。有腦外傷3例，合并肋骨骨折27例，血氣胸19例，脾破裂13例，小腸破裂5例，骨盆骨折7例和其他骨折5例。

　　1.2 診斷方法 右下胸及上腹部外傷史;床邊B超檢查提示：肝臟損傷和腹腔積液，行診斷性腹腔穿刺，均抽到不凝固的血液。

　　1.3 治療和分級 入院后予快速輸液和做好術前準備，送手術室急診剖腹探查。取右肋緣下切口進入,根據肝臟損傷程度，進行分類及選擇手術方式。詳見表1。

　　1.4 結果 本組54例嚴重肝損傷治愈42例，死亡12例。詳見表2。

　　2 討論

　　肝臟是腹腔最大實質性器官，組織脆弱，血管豐富，且雙重脈管系統供血，極易損傷而致破裂大出血，患者很快因失血性休克而死亡。目前嚴重的肝外傷病死率為31%~76%[2]，一部分患者甚至因出血兇猛來不及救治即死亡。搶救這類患者，除術前快速補充血容量抗休克及處理其他合并傷外，關鍵是術中手術方法的選擇，這對降低手術的死亡率，減少術后并發癥有極其重要的意義。

　　2.1 肝臟損傷的分類和主要術式方法 按1994年美國創傷外科學會(AAST)制訂的標準將肝臟外傷分為6級。Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ為嚴重肝外傷，臨床所見只有Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ三種類型。目前常見的手術方式有以下幾種。

　　訛單純縫合。明膠海綿填塞止血加縫合，適合于深度在1~3 cm的肝實質損傷，且無搏動性出血。但對嚴重肝臟損傷患者是不適合的，本組有4例患者進行此術式，且2例術后出血，行再次手術-清創性肝切除術，才控制出血。嚴重的肝損傷，絕大多數伴肝內管道撕裂，如不給予結扎，術后易再出血及出現膽瘺等并發癥。

　　訛清創縫合。此術式需切除肝裂口兩側的肝組織，顯露創面，有利結扎斷裂血管、膽管，避免再出血和膽瘺。但比較繁瑣，適合裂口范圍不大的，如Ⅲ級肝損傷患者。清創縫合術后易形成死腔、血腫、繼發感染。我們的常規是：在縫合前填入網膜，消除死腔，本組有7例患者使用此方法，出現肝膿腫和膈下感染各2例。此術式對需保留更多的肝組織的患者也是非常有效的。

　　訛肝動脈結扎術。在肝內創面有多處搏動性出血或整個肝臟廣泛裂傷，致無法控制性的大出血時，實行肝固有動脈結扎術，對減少術中出血，降低手術風險，是非常有效的。我們運用6例，且配合其他術式，獲得滿意效果。

　　訛肝切除術。肝切除術包括規則性肝葉切除術和清創性肝切除術兩種術式。規則性肝葉切除，常需切除一些正常的肝組織;在行規則性肝葉切除術時，需解剖第一肝門，費時，在嚴重肝損傷這種危急的情況下，是不適合的。本組僅1例，當時為了顯露肝后腔靜脈，最后死于失血性休克。清創性肝切除是將局限性一側肝臟的廣泛星芒狀損傷、肝實質離斷失活和一側粉碎性損傷給予切除。本組33例實施此手術，占整個手術的61%，再出血和膽瘺的發生率很低(見表2)。目前對嚴重的肝損傷，開展此項手術逐漸增多。此項手術主要特點是：清除失活和游斷的肝組織;徹底結扎肝內三套管道系統。這對減少術后再次出血、膽瘺等并發癥有其重要的意義。

　　紗布填塞。此法對肝臟廣泛撕裂傷，病情危急且復雜者，較實用。我們主張用帶蒂大網膜或醫用止血膠隔開，外加紗布填塞。運用11例，于術后5~7 d取出紗布，5例無法控制出血死亡，其余6例均治愈。有5人次出現膈下感染和膽瘺。紗布填塞因術后并發癥多，曾被放棄，但近10年來仍被外科醫生運用，特別是在肝臟大出血的情況下，仍不失一種有效的止血方法。Beal[3]曾對14例肝靜脈損傷和6例肝后下腔靜脈損傷實施肝后填塞止血，患者全部生存，療效非常滿意。有關肝后靜脈損傷問題，因出血兇猛，病情復雜危重，有時修補不易成功，稍不注意易將裂口撕裂過大，加重出血，如術中發現肝后腔靜脈和肝靜脈損傷是肝裂傷的延續，裂口較小，靜脈兩側又有肝組織，可用手將兩側的肝組織對攏就能止血。在清創性肝切除過程中，我們處理3例，2例獲得成功，1例無法控制出血死亡。對裂口大，血流動力學不穩定者，如用紗布壓迫仍無法控制出血，有條件的話，可分步行全肝血流阻斷下進行修補術。據周日光等報道[4]，效果滿意。

　　1992年Reed報道采用Polyglycolic acid或Polyglactin制成的可吸收篩網加壓包裹肝臟，治療14例獲得成功[5]。用篩網包裹處理的肝外傷，患者的病死率為25%~37%，且易再出血和膽瘺。我們認為：對肝臟Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ級損傷的患者，因有肝實質內比較大的血管和膽管斷裂，用包裹的方法不能很好地處理斷裂的脈管和膽管，容易引起再出血和膽瘺，目前此項技術開展得很少。

　　2.2 介入技術在肝外傷的運用 國外采用介入治療，運用到肝外傷已有30多年的歷史。肝動脈栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)目前已成為治療肝臟損傷出血的一種有效的治療方法之一，但它只適用于血流動力學相對穩定的嚴重肝臟損傷的患者[6]。國內對肝臟損傷出血開展介入工作較少，只有對肝外傷術后再出血進行動脈栓塞治療的報道[7];且肝臟是二套脈管系統供血，對創面撕裂大，易合并大的門靜脈分支的損傷，僅依靠肝動脈栓塞還遠達不到止血的目的，術后容易發生再出血、感染和膽瘺等并發癥。目前，我們已開展對嚴重肝損傷引起的大出血行快速介入肝動脈栓塞，暫時控制出血后，進行急診剖腹探查術的工作。此法預期可明顯減少肝臟損傷的出血量，降低手術風險，是治療嚴重肝臟損傷的新的有效方法之一。

　　【參考文獻】

　　[1] 董家鴻. 肝外傷治療現狀[J]. 中華創傷雜志，2000，16(2)：71-72.

　　[2] 申耀宗. 肝外傷的血管內介入治療[J].醫師進修雜志，2000，23(8)：3-5.

　　[3] Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage: an unresolved problem in the management of complex liver injuries[J]. Trauma,1986，26：698-703.

　　[4] 周日光,呂新生,韋楊義.肝外傷伴肝后靜脈損傷的處理[J]. 中華創傷雜志，2003，19(5)：290-292.

　　[5] 黃潔夫.腹部外科學[M].北京：人民出版社，2001：1085-1090.

　　[6] Nijhof HW,Willemssen FE，Jukema GN. Transcatheter arterial embolization in a hemodynamically unstable patient with grade Ⅳ blunt liver injury is nonsurgical management an option [J].Emerg Radiol， 2006，12(3)：111-115.

　　[7] 孫亦暉,金一琦,吳浩榮，等.介入療法在嚴重肝破裂術后再出血中的應用[J].肝膽胰外科雜志，2005，17(2)：132-133.