發表醫學論文淺談當下經濟入路腹腔鏡手術的運

　　論文摘要：隨著技術的不斷成熟，TUES應用范圍迅速擴展。目前文獻報道的“高級”TUES手術包括減重手術(胃束縛、轉流和胃袖狀切除)、胃底折疊術、結直腸切除、疝修補術(TEP、TAPP和切口疝)、脾切除術等。

　　關鍵詞 ：經臍入路,腹腔鏡手術,手術微創外科

　　引言

　　近年來腹壁無瘢痕手術成為微創外科研究熱點。與經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)相比，經臍入路內鏡手術(transumbilical endoscopic surgery, TUES)具有操作簡單、安全及空間定位良好等優點，而且TUES可以帶來更好的腹壁美容效果，但同時也增加了手術難度。作者認為取得良好治療效果是LESS的基本目標，其次才是美觀。

　　2004年美國約翰·霍普金斯大學Kalloo發表了經口、經胃置入內鏡進入腹腔行腹腔探查和肝活檢手術的動物實驗報告，提出經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)的概念。然而，施行NOTES并非易事。盡管近幾年來經過不懈努力，但NOTES仍然未能被廣泛接受，離臨床實用還有相當長的距離。經臍入路內鏡手術(transumbilical endoscopic surgery, TUES)正是在NOTES遇到難以克服的技術困難時得以快速發展。然而作為一項相對較新的技術，TUES亦不可避免存在很多問題有待解決。

　　1 TUES現狀

　　經臍入路腹腔鏡手術，或腹腔鏡-內鏡單一部位手術(laparo-endoscopic single site, LESS)最早可以追溯到使用帶一個器械通道的腹腔鏡進行腹腔探查、活檢。我國開展較早的此類手術，是用這種腹腔鏡進行胸交感神經切斷治療手汗癥。1999年Navarra與Piskun即分別報道了經臍入路腹腔鏡膽囊切除的臨床資料，其基本方法是沿臍下緣置入2只5 mm穿刺套管，經皮穿刺縫合固定膽囊底進行牽引完成手術。筆者于2007年5月用上消化道內鏡完成經臍入路內鏡肝囊腫開窗引流術，繼之進行了經臍入路腹腔鏡膽囊、闌尾切除的探索，并提出了TUES作為描述這一技術的術語[1,2]。由于TUES相對于NOTES技術難度低，可以使用外科醫師熟悉的直器械進行操作，且同樣能達到術后腹壁無可見瘢痕的目的，近年來在臨床上得以快速發展。

　　經臍入路腹腔鏡膽囊、闌尾切除，應該被視為TUES研究的初級階段。隨著技術的不斷成熟，TUES應用范圍迅速擴展。目前文獻報道的“高級”TUES手術包括減重手術(胃束縛、轉流和胃袖狀切除)、胃底折疊術、結直腸切除、疝修補術(TEP、TAPP和切口疝)、脾切除術等。國內作者相繼開展了經臍入路腹腔鏡肝部分切除術、經臍腹腔鏡胃、結腸和胰腺多臟器聯合切除、單側乳暈入路甲狀腺切除，以及經臍入路腹腔鏡疝修補術(TEP)的嘗試。筆者嘗試進行了TUES胃部分切除術、腸粘連松解術以及經臍入路腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術(TAPP)等TUES新技術，并結合TUES技術存在的難題進行了系列研究。建立了用SilsPort行單孔胃內手術的方法，完成了動物實驗[3]。標志著我國“高級”TUES技術正在與國外同行同步發展。美國腹腔鏡內鏡單一部位手術評估委員會(LESSCAR)的共識認為，未來5年中將有50%、甚至80%的傳統腹腔鏡手術可望用LESS技術完成[4]。從目前發展趨勢來看，LESS技術在短短的1-2年中，已經從初期的膽囊切除等基本手術，過渡到能夠完成肝、脾、結直腸切除等“高級”手術。故可以認為，LESSCAR這一預期是完全可能實現的。

　　2 TUES器械操作存在的問題

　　TUES面臨的主要問題是臍部狹小空間周圍器械之間相互碰撞導致的外部沖突(external conflict)，腹腔內器械之間距離較近而引起的內部沖突(internal conflict)，以及由于置入腹腔內的器械與腹腔鏡幾乎呈平行狀態而導致的“三角關系”缺失和視野受限。

　　普通穿刺套管末端比較粗，置于臍部的3只普通穿刺器末端必然會互相碰撞。這種碰撞會導致術者產生煩躁，影響TUES手術的順利進行。筆者設計了用于TUES手術的穿刺器，取消了末端膨大部分，較好的解決了穿刺器之間互相碰撞沖突的問題。為了克服器械之間的外部沖突，筆者還將普通腹腔鏡器械延長了10 cm，并且開發了近把手部位彎曲的抓鉗。器械延長后，容易導致器械之間碰撞的轉軸與手柄距臍部較遠。臍部兩器械間稍微有些角度，在轉軸部位距離便有所增加，可以有效避免器械轉軸之間的碰撞[5,6]。

　　TUES器械改進的另一目標是為了克服腹腔內操作時腹腔鏡與器械間“三角關系”的缺失和器械間的內部沖突。Covidien公司開發出用于TUES手術的器械，包括抓鉗、分離鉗和分離剪。這套器械的頭端可以在0～80°間旋轉，從理論上可以解決器械與鏡管平行導致的“三角關系”缺失的問題。美國Novare Surgical Systems公司開發出RealHand系列可靈活轉向的器械，其關節的旋轉類似于人的手腕，并且有多方向的自由度，使其可以更加靈活的進行分離等操作[6]。所有上述可轉向器械均有同一個問題，即兩只平行進入的器械轉向操作，必然會形成右手器械操作左邊，左手操作右邊，由此產生思維和控制的混亂。筆者近期在腹腔鏡訓練箱上安裝了SilsPort，并在其兩側放置傳感器，建立TUES操作評估平臺，用可轉向器械左右手交叉進行標準操作。結果表明，交叉操作組比直器械平行操作平均載荷明顯增加，耗時顯著延長，說明雙手交叉操作并非理想的TUES操作模式。可轉向器械存在的另一問題是轉向關節距離器械頭端較遠，實際上這種器械在術野三維空間中的操作并非想象中那么簡單，在腹腔有限的空間中并不能靈活的操作。機器人器械轉向關節距離頭端很近，有利于靈活的轉向和操作。設計類似于機器人手術用的可轉向器械應該是TUES器械發展的方向。

　　一組用達芬奇手術機器人行TUES泌尿外科手術的臨床資料表明，由于機器人器械可以靈活的多向轉動，能夠改善TUES手術中器械之間的相互碰撞，以及存在的“三角關系”缺失問題。但是由于達芬奇機械臂以非常近的距離平行置入腹腔，也會導致互相沖突，操作困難，手術時間明顯延長[7]。Haber[8]等嘗試在達芬奇機器人TUES手術中應用可轉向器械完成16例動物腎臟手術。發現機器人器械活動空間增大，腹腔中相互碰撞明顯減少。然而，目前的達芬奇手術機器人系統體積龐大、造價昂貴、操控不方便，廣泛推廣還有困難，且尚難以解決TUES存在的技術難題。解決TUES手術時的內部器械沖突，仍然面臨諸多困難。

　　目前用于TUES手術時器械進入腹腔的主要“port”有3種：SilsPort、TriPort和經臍置入多個穿刺套管(multiple port)。筆者對3種方法進行了生物力學評估，并用萬能材料試驗機使分別置入3種port中的器械進行同等距離的勻速運動，發現TriPort需要用的力最大，multi-port需要用的力最小。將器械垂直置入3種不同Port過程中的力學測定表明，Multi-port所用力最小，表明后者相對比較靈活。將應變片固定于器械轉軸下方，測定置入不同port中完成標準操作所需應變力。結果表明，3種方法無顯著差異。用3種port在實驗箱中完成標準操作，結果表明用multi-port完成標準操作所需時間最短。以上實驗表明，用multiple port進行TUES操作相對最為靈活。

　　3 問題與爭議

　　TUES帶來了更好的腹壁美容效果，同時也增加了手術難度。有作者認為這一技術存在器械與人員互相干擾、操作難度增加、手術時間延長等問題，只是一種新的“兒童玩具”。是否真正有利于患者，需要前瞻性隨機對照研究[9]。Gagner在為《中國微創外科雜志》撰寫的社論中指出，我們所做手術的患者，多數是中老年人，不需要穿著泳裝競選世界小姐。因此，在腹腔內做一個很好的手術，腹壁上了留下幾個很小的瘢痕，就已經很好了。沒有必要冒膽管損傷的風險，去減少腹壁穿刺孔的數量[10]。Connor[11]認為在推崇一種新技術時，首先要考慮是否真正有益于患者。尚無證據表明TUES給患者帶來的好處大于潛在的風險。取消3個穿刺孔未必是真正意義上的技術進步。90年代初腹腔鏡膽囊切除技術大規模普及時，膽管損傷發生率明顯增高。為此作者疾呼：這段歷史不允許重演!

　　TUES是否優于傳統腹腔鏡手術，是否會成為未來腹部外科的發展方向?近年來不少作者按照循證醫學的原則進行了前瞻性對照研究。一項150例膽囊切除病例的隨機對照研究結果表明：TUES與常規膽囊切除手術時間與術后并發癥發生率相似。然而，TUES組患者術后疼痛減輕、止痛劑用量明顯減少，生活質量量表(QOL)明顯優于常規手術組[12]。Tsimoyiannis用視覺模擬評分法比較傳統腹腔鏡與TUES術后患者疼痛感受。結果表明，經臍入路手術組12 h后患者疼痛明顯減輕，6 h后肩痛明顯減輕，24 h后所有疼痛消失，且需要的止痛劑劑量明顯減少，兩組惡心、嘔吐發生率無明顯差別。因此認為經臍入路手術后疼痛程度低于LC組[13]。筆者近期對TUES與LC進行對比研究，發現兩組患者手術時間、美容滿意度有顯著差別，而術中出血量、住院時間、住院總費用與術后疼痛評價均無顯著差別。初步研究結果表明，TUES的主要意義在于良好的美容效果。對一組受試對象調查表明，60%的患者愿意選擇常規腹腔鏡膽囊切除術，36%的患者選擇TUES膽囊切除，3%愿意選擇NOTES，無人選擇開放膽囊切除手術。表明多數患者更愿意接受經過時間考驗、更為成熟的技術。筆者非常贊同美國腹腔鏡內鏡單一部位手術評估委員會(LESSCAR)所提出的觀點，即取得良好治療效果是LESS的基本目標，其次才是美觀。LESS是否真正有益于患者，需要符合循證醫學原則的研究加以證實。

　　參考文獻

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