國醫(yī)大師劉祖貽運(yùn)用溫陽活血法治療中風(fēng)后遺癥經(jīng)驗(yàn)

　　〔摘要〕 國醫(yī)大師劉祖貽認(rèn)為中風(fēng)后遺癥多與腎虛(尤其是腎陽虛)有關(guān)，提出“腦髓陽生陰長”理論，治療上采用溫陽活血法，并以此治法創(chuàng)立驗(yàn)方芪仙通絡(luò)方，臨床效果顯著。

　　〔關(guān)鍵詞〕 中風(fēng)后遺癥;溫陽活血;腎陽虛;芪仙通絡(luò)方;劉祖貽

　　推薦閱讀：《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》1995年創(chuàng)刊，是由國家中醫(yī)藥管理局主管、中國中醫(yī)科學(xué)(研究)院基礎(chǔ)理論研究所主辦，以集中、快速反映我國中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究最新成果、最新進(jìn)展為特色的全國唯一一家中醫(yī)理論研究期刊。

　　國醫(yī)大師劉祖貽，湖南省安化縣人，安化縣冷市鎮(zhèn)金門山劉氏中醫(yī)世家第九代傳人，從醫(yī)六十余年，曾任湖南省中醫(yī)藥研究院院長，首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖南省首批名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。劉老師善治腦病，認(rèn)為腦病源于腎虛髓虧絡(luò)瘀，治療上重肝腎，護(hù)脾胃，創(chuàng)立了“六辨七治”辨證體系[1]，基于此辨治思路運(yùn)用溫陽活血法治療中風(fēng)后遺癥，臨床效果顯著。

　　中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的急性腦血管疾病[2]。在治療過程及預(yù)后中易出現(xiàn)肢體偏癱、認(rèn)知障礙、言語不利、吞咽困難等后遺癥，嚴(yán)重影響患者正常生活，更對(duì)其心理造成一定影響。筆者有幸跟診劉老師，現(xiàn)將劉老師運(yùn)用溫陽活血法治療中風(fēng)后遺癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

　　1 溫陽活血法的理論基礎(chǔ)

　　1.1 久病入腎

　　《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》曰：“偏枯不仁，要皆陽氣虛餒，不能充灌所致。又如中風(fēng)卒倒，其陽虛更甚。設(shè)非陽虛，其人必輕矯便捷，何得卒倒耶。”腎為“先天之本”，主藏精，為人體生命之本源;腎精是物質(zhì)基礎(chǔ)，受于先天之父母，賴于后天之化生。腎精化氣，腎氣乃物質(zhì)的功能表現(xiàn)，氣分陰陽，陰陽互依互助，相互制約，共調(diào)全身臟腑之陰陽，故腎又有“五臟陰陽之本”之稱。正如《景岳全書》所云：“命門為元?dú)庵?，為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋;五臟之陽氣，非此不能發(fā)……命門為化生之源，得先天之氣也。”全身臟腑器官在腎氣的鼓舞下，在腎精的生化下，正常發(fā)揮其生理功能，使得生命不斷延續(xù)。腎主骨生髓，《素問·五藏生成篇》曰：“諸髓者，皆屬于腦”。中風(fēng)后日久不愈，腎氣虧虛，腎精不足，腦髓失養(yǎng)，更使中風(fēng)后期難愈。《醫(yī)碥·中風(fēng)》載：“失音不語……此腎虛也。少陰不至者……不能言。地黃飲子、六味、八味等主之，或用竹瀝……陳醋汁和勻，隔溫湯燉溫服。有痰者滌痰湯，內(nèi)熱者涼膈散加石菖蒲。”相關(guān)研究表明，以溫陽活血法為主進(jìn)行治療能對(duì)腦缺血復(fù)流后處于腦水腫和缺氧狀態(tài)的腦組織提供較為全面的腦保護(hù)，從而可多環(huán)節(jié)、多層次改善缺血性中風(fēng)后的病理狀態(tài)[3]。

　　1.2 久病必瘀

　　中風(fēng)日久，耗傷氣血，氣血運(yùn)化不利，血行遲滯，瘀血內(nèi)生，上阻腦竅。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》指出：“血不利則為水。”明·王肯堂認(rèn)為“瘀則生水”。瘀血既是病理產(chǎn)物，又可為繼發(fā)病因。清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，更是創(chuàng)立了著名的治療中風(fēng)后遺癥的補(bǔ)氣化瘀專方——補(bǔ)陽還五湯[4]。中風(fēng)后瘀血的產(chǎn)生也阻礙了新血的生成，故而中風(fēng)久病，使瘀更瘀。

　　2 溫陽活血法的辨治思路

　　2.1 溫腎生髓為基

　　《靈樞·海論》云：“腦為髓之海，其輸上在于蓋，下在風(fēng)府。”劉老師在總結(jié)前人對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，通過大量臨床實(shí)踐分析，認(rèn)為中風(fēng)病因，無外乎外邪、痰、瘀、氣郁、內(nèi)風(fēng)、正虛六端互相夾雜，互為致病[5]，其中與腎關(guān)系尤為密切，腎精充盈則上通于腦，腎虛于下則髓虧于上[1]。腎生精，精生髓，髓藏于腦。劉老師指出，腎是腎-精-髓-腦系統(tǒng)的起始因子，腎虛(尤以腎陽虛多見)是多種腦病的病理基礎(chǔ)。腦髓陰陽屬性屬陰，卒中后偏側(cè)肢體不溫、行動(dòng)遲緩、言語謇澀，為陽虛寒凝的征象，故在腎精生髓的過程中腎中陽氣的鼓蕩推動(dòng)非常重要，陽氣為生生之關(guān)鍵，提出了“腦髓陽生陰長”理論[6]。劉老師指出，腎中陽氣、精氣的激發(fā)、蒸騰，可以使腦中清陽充沛，腦髓充盈，此腎陽升騰使腦髓充養(yǎng)的過程即為陽(清陽)生陰(腦髓)長，這也體現(xiàn)了“上病下治”的治療方法。

　　2.2 活血通絡(luò)為助

　　明·張景岳《景岳全書》曰：“偏枯拘急痿弱之類……氣非血不化，凡血中無氣，則病為縱緩廢弛，故筋緩者……當(dāng)責(zé)其無血。”可見氣血運(yùn)行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，致使中風(fēng)后偏癱、肢體痿廢等癥。人體十二正經(jīng)及任督二脈中，有十一條經(jīng)絡(luò)上循于頭，《難經(jīng)·四十七難》曰：“人頭者，諸陽之會(huì)也……諸陽脈皆上至頭耳。”如若絡(luò)脈瘀阻，使得腦絡(luò)血脈受阻，腦神不寧。故在中風(fēng)后遺癥的調(diào)攝中，靈活運(yùn)用活血通絡(luò)法也是至關(guān)重要的。

　　2.3 溫陽活血為用

　　中風(fēng)后遺癥常見的癥狀有偏癱(偏風(fēng)、偏枯)、口眼歪斜(口僻、口■)、語言不利(風(fēng)喑、風(fēng)啞)、吞咽困難(風(fēng)噎)、肢體麻木(中風(fēng)偏麻)、癲癇樣抽搐發(fā)作(風(fēng)癲、風(fēng)痙)、記憶障礙等等。其中偏癱乃中風(fēng)后遺癥最常見的癥狀。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò)，血脈痹阻，經(jīng)絡(luò)不暢，氣不能行，血不能濡，致使肢體癱瘓。臨床上常見中風(fēng)后偏側(cè)患肢肢體不溫，麻木腫脹等癥狀，劉老師認(rèn)為此為陽虛不攝，寒凝于外的表現(xiàn)。陽失溫煦，虛寒內(nèi)生，津液不化，水濕停留，浸淫筋脈，筋脈失養(yǎng)，故見肢體腫脹，筋脈攣急。劉老師在治療上常加用淫羊藿、枸杞子、巴戟天之品溫補(bǔ)腎陽，加用黃芪補(bǔ)氣，可推動(dòng)陽氣進(jìn)一步宣發(fā)運(yùn)化，陽氣得溫，腎精得煦，腎陽得生，津液得化，筋脈得舒，效果甚佳?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)溫陽熄風(fēng)化痰法可顯著改善中風(fēng)病患者患肢痙攣狀態(tài)[7]，溫陽化痰通絡(luò)湯治療陽虛痰瘀阻絡(luò)型中風(fēng)病痙攣性偏癱能夠有效改善肢體功能[8]。正如《本經(jīng)疏證》所言：“所謂風(fēng)，必淫于外而不返之陽”“陽在上不與陰化，在下不能化陰，均謂之風(fēng)也。”

　　對(duì)于腦出血型中風(fēng)后遺癥，劉老師指出，腦出血之血為“離經(jīng)之血”，大凡離經(jīng)之血，皆可瘀阻脈絡(luò)，正如清·唐宗?！堆C論》所云“既是離經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血”;瘀血不除，腦絡(luò)受阻，血不循經(jīng)，滲于脈外，又可致新的出血。劉老師在治療此類中風(fēng)后遺癥時(shí)也常使用溫陽活血法，陽氣溫煦，升發(fā)有力，推瘀生新。在用藥上常加用黃芪補(bǔ)氣升陽，巴戟天、淫羊藿等填精補(bǔ)髓，配合水蛭等蟲類藥破血逐瘀，臨床效果佳。

　　3 以溫陽活血法為指導(dǎo)的制方選藥——芪仙通絡(luò)方

　　歷代醫(yī)家治療中風(fēng)用藥以補(bǔ)腎活血藥為多，溫養(yǎng)陽氣藥少用[9]。劉老師認(rèn)為，腦竅“氣陽主用”，填精益髓時(shí)同樣需要陰陽二氣相互鼓蕩，故劉老師對(duì)于中風(fēng)后遺癥期常從治腎、治瘀入手，治法采用補(bǔ)益腎精，溫養(yǎng)陽氣，助以活血通絡(luò)，在該治法指導(dǎo)下創(chuàng)立了芪仙通絡(luò)方，經(jīng)過臨床反復(fù)實(shí)踐，該方能明顯改善腦梗死患者偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損癥狀，而且安全性好。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)本方能明顯促進(jìn)大腦中動(dòng)脈阻塞大鼠模型神經(jīng)功能恢復(fù)[10]。

　　芪仙通絡(luò)方以黃芪為君，一能培補(bǔ)元?dú)?，益氣健脾，從而補(bǔ)氣生血，補(bǔ)氣活血;二則補(bǔ)氣升陽，推動(dòng)腎陽宣發(fā)運(yùn)化;制首烏、枸杞子與淫羊藿共為臣藥，填精生髓的同時(shí)溫補(bǔ)腎陽，意在溫陽生精，腎精充足，則上行濡養(yǎng)腦髓，以達(dá)助陽生陰之用;丹參配伍葛根，旨在達(dá)活血化瘀，祛瘀生新之效;水蛭等蟲類藥引藥入絡(luò)，破血逐瘀以通絡(luò)為佐藥。蟲類藥入絡(luò)搜剔，易損傷胃氣，故方中加入山楂以促進(jìn)藥食運(yùn)化，勿使之壅滯，為使藥。諸藥合用，共奏溫腎益精、活血通絡(luò)之功[10]。

　　以此方為基礎(chǔ)，臨診中需隨證(癥)加減，辨證用藥。心中煩熱，加梔子、黃芩;口中流涎，喉中痰鳴，加竹瀝、僵蠶;半身不遂者，加雞血藤、地龍;眩暈頭痛、口眼瞤動(dòng)者，加天麻、鉤藤、石決明;口眼歪斜者，加白附子、僵蠶;兼言語不利者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志;肢冷者，加桂枝;上肢偏廢為重者，加姜黃、桂枝;下肢癱軟為重者，加懷牛膝、桑寄生。

　　值得注意的是，如出現(xiàn)癲癇發(fā)作等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證候，萬不可拘泥于該方，溫燥藥物要謹(jǐn)慎使用，病情穩(wěn)定者，可配伍解痙鎮(zhèn)肝之品。

　　4 辨治注意要點(diǎn)

　　4.1 以陰陽平和為度

　　本病患者多以半身不遂，活動(dòng)障礙，言語欠流利，伴或不伴有情緒低落，記憶力下降，肢體不溫，失用無力等虛象表現(xiàn)為主訴，具備以上典型臨床表現(xiàn)者，按上法上方辨治即可。但中風(fēng)患者病程較長，可出現(xiàn)陰陽兩虛，亦或陰虛為主、陽虛為主。若偏于陽虛，則多見手足不溫，背寒，舌胖苔白厚或白膩;若偏于陰虛，則見口干便結(jié)，舌紅少苔等癥。故在臨床應(yīng)用時(shí)，需辨明寒熱陰陽偏勝，用藥酌情加重溫陽或滋陰之力，以平和為度，不宜過于剛燥或陰柔，以防陰陽失調(diào)。

　　4.2 不忘顧護(hù)脾胃

　　在中風(fēng)后遺癥期治療過程中，胃氣的存亡對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要的作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“有胃氣則生，無胃氣則死”。劉老師臨診中，尤其注重顧護(hù)胃氣，如用山楂，一可護(hù)胃，二可促進(jìn)藥食運(yùn)化，勿使之壅滯。另外，劉老師在調(diào)治中善用石菖蒲等芳香之品醒腦除痹，化濁開竅，以達(dá)縮短病程之期。

　　4.3 注意患者情緒管理

　　劉老師指出，中風(fēng)后遺癥患者往往勉強(qiáng)跛行拖步，生活較難自理，甚至需長期臥床，致壓瘡產(chǎn)生;患者在長久病痛的折磨下，常有情緒低落或敏感自卑，出現(xiàn)表情淡漠、不思飲食、腹脹便秘、心煩易怒等癥?！兜は姆ā吩赋觯?ldquo;郁而生熱……結(jié)郁于脾胃而痛。”當(dāng)中風(fēng)后恢復(fù)期患者出現(xiàn)明顯情緒問題時(shí)，常加用神曲、佩蘭等健脾醒脾之類，配合柴胡、郁金等疏肝理氣之品。在用藥治療的同時(shí)，劉老師強(qiáng)調(diào)切忌忽略患者的情緒疏導(dǎo)，可通過閱讀、對(duì)話、運(yùn)動(dòng)等方式鼓勵(lì)患者進(jìn)行語言及功能恢復(fù)鍛煉。患者保持良好的情緒狀態(tài)，自信的生活態(tài)度往往可使藥物達(dá)事半功倍之效。

　　5 病案舉隅

　　何某，男，54歲，教師，2017年9月14日初診?；颊哂?016年12月突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，口角歪斜，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為腦出血，予相關(guān)對(duì)癥支持治療(具體不詳)，病情好轉(zhuǎn)后出院。后一直于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行康復(fù)治療，效果不佳，多方打聽后找到劉老師，初診見神疲乏力，畏寒，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，納差，寐一般，二便尚調(diào)。舌淡，苔白膩，脈細(xì)。查體 血壓：130/86 mmHg，形體偏瘦，左上肢肌力3級(jí)，手指屈伸不利，對(duì)指不能，左側(cè)肢體腫脹，左下肢肌力3級(jí)，行走遲緩。方用芪仙通絡(luò)湯加減，予黃芪30 g，制首烏15 g，枸杞30 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，石菖蒲9 g，葛根30 g，丹參30 g，地龍15 g，雞血藤30 g，蒲黃15 g，山楂15 g。用法：每日1劑，水煎服，早晚分服，共14劑。