基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討針灸治療干眼臨床應(yīng)用規(guī)律

　　摘要：目的 采用數(shù)據(jù)挖掘方法探討針灸治療干眼的臨床應(yīng)用規(guī)律。方法 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普網(wǎng))、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù))、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library 2010 年 1 月 1 日-2020 年 12 月 1 日收錄的針灸治療干眼的臨床文獻(xiàn)，建立文獻(xiàn)信息數(shù)據(jù)庫，對穴位進(jìn)行描述性分析、聚類分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，歸納腧穴配伍規(guī)律。結(jié)果 共納入 264 篇臨床文獻(xiàn)，獲得 373 條組方，涉及腧穴 120 個、耳穴 18 個、眼針穴 8 個、頭針刺激區(qū) 2 個。足太陽膀胱經(jīng)的腧穴應(yīng)用頻次最高，選穴部位主要在面部，特定穴以交會穴和五輸穴為主;聚類分析得到三陰交-足三里-太沖-太溪-風(fēng)池、攢竹-四白-太陽、睛明-合谷-承泣-絲竹空 3 類腧穴配伍;關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出攢竹→睛明、攢竹→太陽、攢竹→三陰交等 12 個強關(guān)聯(lián)腧穴組合。針刺、針刺+中藥、針刺+西藥滴眼液為主要治療方法，3 種方法對淚膜破裂時間、淚液分泌量、角膜熒光素染色評分均有一定改善作用。不良事件以針刺后皮下淤血最多。結(jié)論 針灸治療干眼常用腧穴為攢竹、睛明、太陽等，常用耳穴為肝、眼、內(nèi)分泌等。治療方法以針刺或針刺配合藥物為主。

　　本文源自郭瀟聰; 楊延婷; 董小慶; 韓榕; 劉婕; 洪玨; 張丹; 馬曉芃， 中國中醫(yī)藥信息雜志 發(fā)表時間：2021-06-28

　　關(guān)鍵詞：針灸療法;干眼;臨床應(yīng)用規(guī)律;數(shù)據(jù)挖掘

　　干眼為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質(zhì)、量及動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎性反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和/或視力功能障礙。流行病學(xué)調(diào)查顯示，干眼在全球的患病率為 5%～50%[1]，我國干眼發(fā)生率為 21%～30%，干眼患者已占眼科門診患者的 30%以上[2]。干眼的主要臨床表現(xiàn)為眼睛干澀，通常伴有畏光、眼癢、異物感、刺激感，也會有其他視覺癥狀，特別是視物波動感或模糊感。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用藥物(人工淚液、局部抗炎藥等)治療、眼瞼物理治療、手術(shù)治療等方法，存在重復(fù)給藥、遠(yuǎn)期療效不滿意等問題。藥物長期應(yīng)用的潛在副作用以及手術(shù)過程中存在的風(fēng)險，一定程度上影響臨床療效和患者的接受度。近年來，針灸以其簡、便、廉、驗且不良反應(yīng)少的特點，逐步被患者接受，成為臨床治療干眼的一種有效方法。本研究通過分析針灸治療干眼的臨床文獻(xiàn)，歸納整理其臨床應(yīng)用規(guī)律，以期為臨床針灸治療干眼提供借鑒和參考。

　　1 資料與方法

　　1.1 文獻(xiàn)來源與檢索方法

　　采用計算機(jī)檢索和人工檢索相結(jié)合的方法，篩選 2010 年 1 月 1 日-2020 年 12 月 1 日針灸治療干眼的臨床文獻(xiàn)。檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普網(wǎng))、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù))、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、 PubMed、Web of Science、Cochrane Library。中文檢索式為("干眼"OR"干眼癥"OR"干眼病"OR"白澀癥" OR"神水將枯"OR"角結(jié)膜干燥癥")and("針灸"OR "針刺"OR"電針"OR"針"OR"刺"OR"灸"OR"穴"OR "耳"OR"罐"OR"穴位注射"OR"穴位貼敷")，英文檢索式為("dry eye"OR"xerophthalmia"OR "keratoconjunctivitis sicca")and("acupuncture"OR"acu-press"OR"electroacupuncture"OR"needle"OR"moxibustion"OR"acupoint "OR"auricular point"OR"ear acupoint"OR"cupping")。采用主題詞、篇名或關(guān)鍵詞或摘要進(jìn)行檢索。

　　1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

　?、籴樉闹委煾裳鄣呐R床文獻(xiàn);②臨床診斷明確，有詳細(xì)的穴位組方、治療方法和觀察指標(biāo)，病例數(shù)≥ 5 例，對干眼相關(guān)效應(yīng)指標(biāo)治療效果明確，并有數(shù)據(jù)支持;③針灸為主要治療方法，也可以是多種方法聯(lián)合治療中的一種。

　　1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

　?、僦貜?fù)發(fā)表的文獻(xiàn)(保留首次發(fā)表的文獻(xiàn));②涉嫌學(xué)術(shù)不端的文獻(xiàn);③針灸治療無效的文獻(xiàn);④數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)誤差的文獻(xiàn);⑤名醫(yī)經(jīng)驗、個案報道、綜述、會議紀(jì)要、保健科普類文獻(xiàn)。

　　1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范

　　①腧穴：依據(jù)《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346 -2006)[3]和《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[4]規(guī)范腧穴名稱、定位、歸經(jīng)，如“人中”規(guī)范為“水溝”等;對文獻(xiàn)中涉及的經(jīng)外奇穴查找出處，凡有記載的經(jīng)外奇穴均納入統(tǒng)計，如“上睛明”[5]。②耳穴：依據(jù)《耳穴名稱與定位》(WFAS STANDARD 002：2013)[6]和《刺法灸法學(xué)》[7]規(guī)范耳穴名稱、定位，如“零點”規(guī)范為“耳中”，“目 1”規(guī)范為“屏間前”等。③眼針穴、頭針刺激區(qū)：依據(jù)《針灸技術(shù)操作規(guī)范 第 15 部分：眼針》(GB/T 21709.15-2009)[8]、《頭針技術(shù)操作規(guī)范》(WFAS STANDARD 004：2013)[9]和《刺法灸法學(xué)》[7] 規(guī)范眼針穴、頭針刺激區(qū)的名稱、定位，如頭針刺激區(qū)“枕上中線”規(guī)范為“枕上正中線”等。

　　1.5 數(shù)據(jù)處理與分析

　　根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取基本信息，包括作者、題名、時間、針灸組方、治療方法、主觀和客觀效應(yīng)指標(biāo)、不良事件等，依次錄入 Microsoft Excel 2019 軟件，建立文獻(xiàn)信息數(shù)據(jù)庫。提取文獻(xiàn)中的組方，整理成組方數(shù)據(jù)庫，涉及多條組方則分別記錄組方內(nèi)容。穴位去重、規(guī)范后建立穴位數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行頻次、歸經(jīng)、特定穴、分布部位等統(tǒng)計學(xué)描述。采用 SPSS26.0 軟件和 SPSS Modeler 18.0 軟件分別進(jìn)行聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

　　篩選淚膜破裂時間(tear break-up time，TBUT)、淚液分泌量(Schirmer Ⅰ test，SIT)、角膜熒光素染色評分(cornea fluorescein staining，CFS)治療前后數(shù)據(jù)完整的文獻(xiàn)，分析不同治療方法的干預(yù)效果。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用— x±s 形式表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用 M(P25，P75)表示，對符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用配對 t 檢驗進(jìn)行組內(nèi)比較，不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗中的配對樣本 Wilcoxon 符號秩和檢驗進(jìn)行組內(nèi)比較。

　　2 結(jié)果

　　2.1 檢索結(jié)果

　　共納入 264 篇文獻(xiàn)，獲得 373 條組方。涉及 120 個腧穴，其中十四經(jīng)穴 99 個、經(jīng)外奇穴 20 個、阿是穴 1 個;另有耳穴 18 個，眼針穴 8 個，頭針刺激區(qū) 2 個。

　　2.2 穴位分析

　　2.2.1 腧穴歸經(jīng)

　　99 個十四經(jīng)腧穴共使用 2 714 次，占腧穴總頻次的 87.13%。十四經(jīng)穴歸經(jīng)見表 1。其中足太陽膀胱經(jīng)腧穴頻次最高，其次是足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，三經(jīng)腧穴共使用 1 493 次，占十四經(jīng)穴使用總頻次的 55.01%。三經(jīng)腧穴的數(shù)量亦位于十四經(jīng)前列。

　　2.2.2 常用穴位

　　373 條組方共使用腧穴 3 115 次，耳穴 138 次，眼針穴 46 次，頭針刺激區(qū) 5 次。使用頻次>100 的腧穴共 12 個，共使用 2 077 次，占腧穴總頻次的 66.68%，見表 2。應(yīng)用頻次>10 的耳穴共 8 個，共使用 114 次，占耳穴總頻次的 82.61%，見表 3。眼針穴和頭針刺激區(qū)應(yīng)用數(shù)量較少，應(yīng)用頻次>5 的眼針穴有 4 個，分別為上焦、肝、脾、腎;頭針刺激區(qū)應(yīng)用頻次最高的為枕上旁線。

　　2.2.3 特定穴

　　將十四經(jīng)穴根據(jù)特定穴分類進(jìn)行劃分，結(jié)果見表 4。交會穴總頻次和腧穴數(shù)最多，其次是五輸穴。

　　2.2.4 腧穴部位分布

　　除阿是穴外，119 個腧穴共使用 3 114 次，部位分布見表 5。面部腧穴使用頻次最高，其次是四肢部和頭部，三者占總頻次的 90.95%。四肢部腧穴數(shù)量最多，其次是面部，兩者占腧穴總數(shù)的 57.14%。

　　2.2.5 腧穴聚類分析

　　采用 SPSS26.0 軟件對頻次>100 的腧穴進(jìn)行聚類分析。最小聚類數(shù) 5，最大聚類數(shù) 10，組間連接法，運用 Pearson 相關(guān)性對區(qū)間進(jìn)行測量，結(jié)果見圖 1?？蓪㈦蜓ǚ譃?3 類：三陰交-足三里-太沖-太溪-風(fēng)池，攢竹-四白-太陽，睛明-合谷-承泣-絲竹空。

　　2.2.6 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

　　采用 SPSS Modeler 18.0 軟件的 Apriori 算法對頻次>100 的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，找出頻繁腧穴項集，由頻繁腧穴項集產(chǎn)生腧穴強關(guān)聯(lián)規(guī)則。支持度表示同時包含 A 和 B 的項集在總項集中出現(xiàn)的概率，置信度表示同時包含 A 和 B 的項集占包含 A 項集的概率。提升度表示“包含 A 的項集中同時包含 B 的項集的比例”與“包含 B 的項集的比例”的比值。提升度反映關(guān)聯(lián)規(guī)則中 A 與 B 的相關(guān)性，提升度>1 且越高表明正相關(guān)性越高，提升度<1 且越低表明負(fù)相關(guān)性越高，提升度=1 表明沒有相關(guān)性。設(shè)置支持度為 35%、置信度為 80%、最大前項數(shù) 2，結(jié)果見圖 2、表 6。得出攢竹→睛明、攢竹→太陽、攢竹→三陰交等 12 個強關(guān)聯(lián)規(guī)則。

　　2.3 治療方法

　　采用 1 種治療方法的文獻(xiàn) 88 篇，2 種治療方法的文獻(xiàn) 123 篇，3 種治療方法的文獻(xiàn) 40 篇，4 種治療方法的文獻(xiàn) 11 篇，5 種治療方法的文獻(xiàn) 2 篇。共獲得 10 種單項治療方法，64 種組合治療方法。單純應(yīng)用針刺(71 篇)的臨床研究文獻(xiàn)數(shù)量最多，其次是針刺+中藥(40 篇)，針刺+西藥滴眼液(32 篇)，三者總頻次占全部研究的 54.17%。

　　2.4 對效應(yīng)指標(biāo)的影響

　　264 篇文獻(xiàn)中，143 篇文獻(xiàn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]自擬眼部癥狀、體征積分，57 篇文獻(xiàn)參考《中醫(yī)眼科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.5 -94)[11]自擬干眼療效評分，但缺乏公認(rèn)性。均采用客觀指標(biāo)進(jìn)行治療前后統(tǒng)計學(xué)分析，其中應(yīng)用較多的是 SⅠT(242 篇)、TBUT(234 篇)、CFS(152 篇)。分別對不同方法治療前后 TBUT、SⅠT、CFS 進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果見表 7～表 9。針刺、針刺+中藥、針刺+西藥滴眼液治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明 3 種治療方法對 TBUT、SⅠT、CFS 均有一定改善作用。

　　2.5 安全性分析

　　264 篇文獻(xiàn)共涉及患者 13 454 例，其中 28 篇文獻(xiàn)報道了不良事件，共 35 例患者，不良事件分別為針刺后皮下淤血(14 例)、人工淚液過敏(4 例)、針刺后刺痛感(4 例)、針刺后惡心(4 例)、針刺后腹瀉(2 例)、針刺后干澀(2 例)、針刺后嘔吐(1 例)、磁珠導(dǎo)致耳部皮膚破損(1 例)、針刺后眼癢(1 例)、針具過敏(1 例)、暈針(1 例)。其中由針刺導(dǎo)致的不良事件共 29 例，占不良事件總數(shù)的 82.86%。

　　3 討論

　　干眼屬中醫(yī)學(xué)“白澀癥”“干澀昏花”“神水將枯” 等范疇，諸多醫(yī)籍記載了該病的臨床表現(xiàn)。《審視瑤函•卷三•白痛》首次提出“白澀癥”之名，“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀„„”?！蹲C治準(zhǔn)繩•七竅門上》曰：“視珠外神水干澀而不瑩潤，最不好識，雖形于言不能妙其狀。”《靈樞•五癃津液別》有“五臟六腑之津液，盡上滲于目„„”，說明眼與五臟六腑關(guān)系密切。《素問•宣明五氣篇》曰：“五臟化液„„肝為淚。”《諸病源候論•卷之二十八•目病諸候》曰：“目，肝之外候也，臟腑之精華，宗脈之所聚，上液之道。”干眼病位在眼，與肝聯(lián)系緊密。肝寄相火，主升主動，肝火上炎可致眼目干澀。肝屬木，從五行生克角度來看，水生木，腎水不足則肝木失養(yǎng)，故而淚液生成不足，目失濡潤而干澀。脾為后天之本，氣血化生之源，脾氣健運則水津四布;肺為水之上源，通調(diào)水道，主行水，肺氣宣降則全身津液輸布代謝如常。脾肺健運則津液輸布暢通，眼目滋養(yǎng)，方可視物。故干眼與肝、腎、脾、胃、肺關(guān)系密切。

　　本研究納入針灸治療干眼的臨床文獻(xiàn) 264 篇，得到常用腧穴 12 個，分別為攢竹、睛明、太陽、三陰交、風(fēng)池、絲竹空、合谷、四白、太沖、承泣、足三里、太溪。其中攢竹、睛明、太陽、絲竹空、四白、承泣為眼周穴，也是臨床治療眼病常用的效穴。現(xiàn)代研究表明，刺激眼周穴可使眼周局部毛細(xì)血管出現(xiàn)擴(kuò)張，增加眼周血液供應(yīng)[12];針刺眼周穴位可以顯著增加淚液分泌[13]，在即刻效應(yīng)方面，針刺療效優(yōu)于人工淚液[14]。三陰交為足太陰經(jīng)脾經(jīng)穴，是脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)的交會穴，該穴可調(diào)三陰經(jīng)之氣血，既能滋陰又能利水化濕，具有補脾益血、調(diào)肝補腎功效[15];足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，善補脾胃，調(diào)臟腑，滋后天生化之源;風(fēng)池、合谷均為治療頭面五官的要穴，具有疏風(fēng)散邪、理氣活血、改善眼部血液循環(huán)的作用[16];太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，針刺該穴可行氣明目、疏調(diào)目筋[17];太溪為足少陰腎經(jīng)原穴，針刺該穴可滋陰益腎、生津潤目。上述穴位均為治療干眼的重要腧穴。

　　耳廓與人體各部存在著聯(lián)系，軀體和內(nèi)臟疾病可在耳廓一定部位出現(xiàn)壓痛、變色，以及組織形態(tài)學(xué)與電學(xué)特征性方面的改變[18]。本研究結(jié)果表明，耳穴療法是治療干眼的常用方法，常用耳穴分別為肝、眼、內(nèi)分泌、脾、腎、屏間前、屏間后、神門。耳與臟腑、經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，《靈樞•口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也。”耳廓具有豐富的神經(jīng)、血管分布，軀體神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)等在耳廓相互吻合、重疊形成神經(jīng)叢。刺激耳穴可調(diào)節(jié)身體機(jī)能，疏通眼部經(jīng)絡(luò)，從而加速眼部血液循環(huán)，增加眼部氣血的濡養(yǎng)，進(jìn)而改善干澀癥狀[19]。屏間前、屏間后又稱目 1、目 2，與眼都對應(yīng)眼區(qū)，遵循耳穴療法中的按相應(yīng)部位取穴的原則，進(jìn)行按壓可開竅明目[20];肝、脾、腎遵循按臟象辨證取穴的原則，三穴具有補益臟腑、調(diào)暢氣血的作用;內(nèi)分泌、神門遵循按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論取穴的原則，淚液分泌受內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，選擇內(nèi)分泌穴可直接起到治療作用[21]，神門穴可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮與抑制過程，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗過敏、消炎等功能[22]，可緩解干眼患者的焦慮、緊張、抑郁情緒。刺激以上穴位可改善內(nèi)機(jī)體分泌，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能[23]。

　　針灸臨床治療干眼的取穴涉及十二正經(jīng)及任督二脈，以面部取穴為主，配合四肢部穴位;善用特定穴，尤其是交會穴和五輸穴。特定穴主治規(guī)律強，運用范圍廣，不僅具備一般腧穴的主治特性，還具有特殊的治療作用，同時精氣匯聚更為集中[24]。交會穴的特點在于加強經(jīng)脈與經(jīng)脈、經(jīng)脈與腧穴之間的聯(lián)系，使經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)更加完善，針刺后可以達(dá)到以一穴調(diào)諸經(jīng)的作用[25]。五輸穴不僅有五行屬性及經(jīng)脈歸屬，還可治療所屬經(jīng)脈所行遠(yuǎn)部諸疾。十四經(jīng)中，足太陽膀胱經(jīng)腧穴使用頻次最高，其次是足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)。足太陽膀胱經(jīng)“起于目內(nèi)眥”，循行中通過目系;足陽明胃經(jīng)起于鼻旁迎香穴，上行過目內(nèi)眥于足太陽膀胱經(jīng)交會;足少陽膽經(jīng)“起于目銳眥„„其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”;足陽明胃經(jīng)經(jīng)別和足少陽膽經(jīng)經(jīng)別均聯(lián)系于目系。依據(jù)三者經(jīng)脈循行，取 3 條經(jīng)脈的穴位充分體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療規(guī)律。聚類分析得到 3 類具有代表性的腧穴配伍：三陰交-足三里-太沖-太溪-風(fēng)池，攢竹-四白-太陽，睛明-合谷-承泣—絲竹空。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到攢竹→睛明、攢竹→太陽、攢竹→三陰交等 12 個強關(guān)聯(lián)腧穴組合。聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果為針灸治療干眼提供了強關(guān)聯(lián)配伍穴組，對指導(dǎo)臨床應(yīng)用具有重要意義。

　　對針刺、針刺+中藥、針刺+西藥滴眼液治療前后 TBUT、SⅠT、CFS 進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，3 種治療方法對干眼患者 TBUT、SⅠT、CFS 均有一定的改善作用。一項有關(guān)針刺治療典型干眼的系統(tǒng)評價及薈萃分析的研究表明，針刺在改善 TBUT、SⅠT、CFS 等方面優(yōu)于單獨使用人工淚液，針刺聯(lián)合人工淚液治療在改善 TBUT 和 SⅠT 方面也比單獨使用人工淚液的效果更好[26]。研究表明，針刺通過影響眼表蛋白如乳鐵蛋白、黏蛋白等表達(dá)，提高淚膜穩(wěn)定性[27];通過改善淚液功能單位的組織形態(tài)，平衡淚膜穩(wěn)態(tài)[28];通過影響神經(jīng)調(diào)節(jié)，有效興奮副交感神經(jīng)的活動，增加淚腺組織中血管活性腸肽、乙酰膽堿的含量[29]，提高淚液分泌量;可能通過調(diào)控眼表免疫相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)抑制免疫炎癥反應(yīng)[30]，改善干眼患者體征。本研究顯示，針刺治療存在一定的不良事件，提示相關(guān)臨床研究應(yīng)注意針刺異常情況的預(yù)防與處理。

　　本研究通過數(shù)據(jù)挖掘?qū)︶樉闹委煾裳鄣呐R床應(yīng)用規(guī)律進(jìn)行分析和總結(jié)，可為針灸治療干眼臨床研究提供借鑒和參考。