湖北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務效率評價研究

　　摘要：目的：分析2014-2016年湖北省22個縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務運行效率、全要素生產(chǎn)率及變化趨勢,為提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務效率與優(yōu)化資源配置提供科學依據(jù)。方法：運用Bootstrap-DEA方法測算2014-2016年湖北省22個縣(6個百強縣和16個貧困縣)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務的效率,并采用Malmquist-DEA指數(shù)分析其全要素生產(chǎn)率并分解縣域分布差異與變動趨勢。結果：2014-2016年湖北省22個縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術效率經(jīng)Bootstrap-DEA糾偏后均低于糾偏前。2014-2016年分別有6個、8個、8個縣技術效率低于均值。百強縣在全要素生產(chǎn)率、技術進步、規(guī)模效率上表現(xiàn)優(yōu)于貧困縣。技術進步是影響百強縣和貧困縣的全要素生產(chǎn)率差異的主要因素。結論：Bootstrap-DEA較傳統(tǒng)DEA方法提高效率測算的精度。百強縣需要加強衛(wèi)生資源的利用率,貧困縣既要優(yōu)化配置結構,提升組織規(guī)模和管理水平,也要向百強縣學習衛(wèi)生資源合理利用經(jīng)驗,提高效率。

　　本文源自中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2020,40(11):786-790.《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》(月刊)創(chuàng)刊于1981年，由衛(wèi)生部主管，中華預防醫(yī)學會主辦，衛(wèi)生事業(yè)管理分會承辦，是目前國內(nèi)重點研究農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理的權威性刊物，為國家級綜合指導類的科技期刊。

　　合理配置衛(wèi)生資源與衛(wèi)生服務水平直接相關,并切實影響居民衛(wèi)生服務體驗[1]。2018年國家衛(wèi)健委發(fā)布《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》,旨在進一步促進貧困地區(qū)群眾健康水平提高。湖北省作為華中地區(qū)的重要省份,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎設施條件和整體服務能力不斷提升,新的服務模式和功能內(nèi)涵基本形成,但是貧困地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然存在人力資源不足、醫(yī)療資源利用率低等問題。本研究通過評價湖北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務效率,為衛(wèi)生部門制定衛(wèi)生資源規(guī)劃、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源利用率政策決策提供理論依據(jù)。

　　1、資料和方法

　　1.1資料來源

　　選取湖北省31個縣所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象,分別為25個貧困縣和6個“全國投資潛力百強縣市”榜單上湖北省的縣[2]。投入產(chǎn)出資料來源于原湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會對于全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況的調(diào)查表,對數(shù)據(jù)進行整理和篩選,最終納入符合標準的22個縣(市、區(qū))作為研究對象,包括16個貧困縣和6個百強縣。

　　1.2研究方法

　　1.2.1研究指標通過文獻研究法與專家咨詢法,并結合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務的職能特點,最終選取在崗人數(shù)、床位數(shù)、業(yè)務用房面積、萬元以上設備數(shù)作為投入指標,門急診人次總數(shù)、出院人次總數(shù)、建立規(guī)范化電子檔案人數(shù)作為產(chǎn)出指標[3,4,5]。

　　1.2.2Bootstrap-DEA模型數(shù)據(jù)包絡分析法(DataEnvelopmentAnalysis,DEA)作為目前國內(nèi)外衛(wèi)生領域廣泛使用的效率評價工具,彌補了傳統(tǒng)DEA模型(如CCR模型、BBC模型以及Malmquist指數(shù)等)存在的決策單元易受到環(huán)境和隨機因素影響的局限性[6]。Simar和Wilson提出Bootstrap-DEA糾偏模型,以蒙特卡洛模擬思路為基礎,有放回地對原始樣本數(shù)據(jù)重復抽樣進行數(shù)值模擬,實質(zhì)上是一種再抽樣的過程。目前Bootstrap-DEA方法在國內(nèi)很多領域,尤其在各類型醫(yī)療機構效率評價上得到了很多應用[4,5,6]。

　　1.2.3績效標桿標桿管理是用于使用特定指標來衡量績效,得到一個績效度量,與其他指標度量對比的方法[7]。績效標桿作為標桿管理的一種,在意大利托斯卡納績效評估系統(tǒng)中得到了廣泛的應用,因為其克服了簡單自身參照的缺陷。查閱文獻,可將Bootstrap-DEA效率值劃分為5層[8,9]:優(yōu)秀或極高的效率(0.9～1)、較優(yōu)秀或較高的效率(0.8～0.9)、良好或中等效率(0.7～0.8)、合格或可以改善的效率(0.6～0.7)和差必須馬上改善的效率(0.6以下)。

　　1.2.4Malmquist模型Malmquist模型可以用來描述多期的效率趨勢變化,是對傳統(tǒng)DEA-Malmquist模型的升級。該模型將全要素生產(chǎn)率變動指數(shù)分解為技術變動指數(shù)和技術效率變動指數(shù),技術效率變動指數(shù)又分為純技術效率變動指數(shù)和規(guī)模效率變動指數(shù)。全要素生產(chǎn)率變動是指任意相鄰兩期之間生產(chǎn)可能集合的變動。各效率值指數(shù)大于1,則表示效率提高;等于或小于1則分別代表效率沒有變化或效率降低。

　　1.3統(tǒng)計學分析

　　運用R3.1.2軟件和FEAR軟件包[10],計算湖北省22個縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構2014至2016年Bootstrap-DEA相對運行效率。糾偏前依據(jù)產(chǎn)出為導向計算Farrell效率值,糾偏后返回Shephard產(chǎn)出距離函數(shù)(包括效率值、偏差、下限及上限),置信水平ɑ=0.05,重復抽樣2000次。

　　2、結果

　　2.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入、產(chǎn)出基本情況分析

　　2014-2016年,22個縣的4個投入指標均呈平穩(wěn)上升趨勢。在產(chǎn)出方面,22個縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次總數(shù)每年呈下降趨勢,出院人次總數(shù)呈逐年上升趨勢,建立規(guī)范化電子檔案人數(shù)呈現(xiàn)先下降后大幅上升趨勢;百強縣則是門急診人次總數(shù)呈逐年上升趨勢,出院人次總數(shù)和建立規(guī)范化電子檔案人數(shù)上亦呈現(xiàn)先下降后迅速上升的趨勢;貧困縣在產(chǎn)出指標的趨勢為門急診人次總數(shù)逐年下降,出院人次總數(shù)、建立規(guī)范化電子檔案人數(shù)均上升(表1)。

　　2.2Bootstrap-DEA糾偏前后湖北省22縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率

　　如表2所示,2014-2016年間湖北省22個縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率值經(jīng)過Bootstrap糾偏后均低于糾偏前。3年間,糾偏前效率值為1的縣分別為11個(50%)、10個(45.45%)、11個(50%),其中百強縣分別有4個(66.67%)、3個(50%),3個(50%),而貧困縣分別有7個(43.75%)、7個(43.75%)、8個(50%)。糾偏后效率值低于均數(shù)的分別有6個(27.27%)、8個(36.36%)、8個(36.36%)。其中百強縣分別有2個(33.33%)、2個(33.33%)、3個(50%),貧困縣分別有4個(25%)、6個(37.50%)、5個(31.25%)。

　　表12014-2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入、產(chǎn)出基本情況

　　表22014-2015年Bootstrap-DEA糾偏前后湖北省22縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率值

　　表32014-2016年糾偏后效率值分布情況(單位:個)

　　表42014-2015年和2015-2016年效率變化情況

　　2014-2016年糾偏后效率值處于“差或必須馬上改善的效率(<0.6)”的,三年來有且僅有一個;糾偏后效率值處于“優(yōu)秀或極高效率(>0.9)”的縣,逐年在減少。三年間,百強縣基本上都處于中等效率及以上水平。貧困縣糾偏后處于“優(yōu)秀或極高的效率(>0.9)”的縣逐年減少,尤其在2014年和2015年間銳減,大部分貧困縣處于中等偏上效率水平。見表3。

　　2.3全要素生產(chǎn)率、技術效率、技術進步、純技術效率、規(guī)模效率分析

　　總體上看,2014-2015年和2015-2016年22縣的全要素生產(chǎn)率和規(guī)模效率上升,但仍然處于低效狀態(tài);技術效率上升,且第二年處于高效狀態(tài);而技術進步下降,且第二年處于低效狀態(tài);純技術效率上升,且第二年處于高效狀態(tài)。其中百強縣全要素生產(chǎn)率、技術效率和規(guī)模效率均上升,且第二年處于高效狀態(tài);技術進步在兩年里基本上均處于高效狀態(tài);純效率下降,且第二年處于低效狀態(tài)。貧困縣全要素生產(chǎn)率、技術效率、技術進步均處于低效狀態(tài);純技術效率上升,且處于高效狀態(tài);規(guī)模效率下降,且處于低效狀態(tài)。見表4。

　　3、討論

　　3.1百強縣、貧困縣投入產(chǎn)出差距大,資源分布不均勻

　　2014-2016年各縣在投入方面存在較大差異,尤其百強縣和貧困縣兩者間的極差較大。這說明區(qū)域間衛(wèi)生資源投入上存在差異,需進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。這與陳敏等人的研究相印證[11,12]。此外,衛(wèi)生資源的投入增加,但門急診量卻逐年減少,特別是貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院留不住患者。這進一步說明貧困縣醫(yī)療服務效率低以及資源利用率低。需以貧困縣為重點,展開具體調(diào)研,探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源利用率低、醫(yī)療服務效率差的原因。此外,衛(wèi)生主管部門可以引入獨立于政府部門的非營利性機構對各縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行績效評價。在此基礎上,對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院針對性地增加投入,提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源的利用效率,促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升衛(wèi)生服務質(zhì)量水平。

　　此外,在選取指標過程中,我們發(fā)現(xiàn)不管是百強縣還是貧困縣的大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對醫(yī)療服務指標格外重視,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能中主要的公共衛(wèi)生及預防工作并不十分重視,存在大量缺失、漏填、錯填的現(xiàn)象,說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院過于重視醫(yī)療收入,這與當前提倡醫(yī)防融合的大環(huán)境不符。因此,在衛(wèi)生資源分配過程中也需注意在基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務之間達成平衡。

　　3.2Bootstrap-DEA方法縮小效率誤差,效率差異明顯

　　2014-2016年22個縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率經(jīng)過Bootstrap-DEA方法糾偏后,效率值均比糾偏前偏低,這表明技術效率在糾偏前被高估,技術效率還需改善。Bootstrap-DEA方法以重復抽樣2000次的方法增大了樣本量,對傳統(tǒng)DEA方法計算出的效率值進行了糾偏,使結果更接近真實值,提高了精確度[6]。因此后期效率評價研究中應繼續(xù)采用。

　　績效標桿結合Bootstrap-DEA方法糾偏后,達到高效率的縣不足10%,且貧困縣的總體效率要高于百強縣,說明效率的高低與經(jīng)濟水平關系不大。另外有一個縣連續(xù)三年處于“差或必須馬上改善的效率”,說明此縣長期處于低效率狀態(tài),當?shù)匦l(wèi)生部門亟需采取措施提高該地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率。

　　3.3技術進步是導致百強縣、貧困縣全要素生產(chǎn)率差異變化的主要原因

　　2014-2015年和2015-2016年22個縣總體的全要素生產(chǎn)率均處于降低狀態(tài),說明雖然基層衛(wèi)生服務事業(yè)正在快速發(fā)展,但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對衛(wèi)生服務資源的利用率并不是很高[11]。結果顯示,2014-2015年全要素生產(chǎn)率的降低是因為技術效率不高,而純技術效率和規(guī)模效率均不高,說明當時的資源投入和規(guī)模投入不夠;2015-2016年全要素生產(chǎn)率不高是由于技術進步造成的,說明當時對技術水平的提高重視不夠。另外可以發(fā)現(xiàn)技術進步是導致百強縣和貧困縣全要素生產(chǎn)率變化的主要因素,技術進步反映了要素質(zhì)量和資源配置結構等方面的變動情況[13],因此衛(wèi)生部門要引進新技術,加大對促進貧困縣技術進步的投入;同時加強衛(wèi)生院之間交流合作,通過百強縣和貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率值的橫向比較,使相對效率較低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)自身存在的不足,學習績效標桿單位的實踐經(jīng)驗,促進衛(wèi)生服務效率的提升。

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