一、靈活就業人員醫療保險的現狀

靈活就業是我國勞動保障部門提出的一個與國際上廣泛采用的“非正規就業”、“非全日制就業”相對應的概念。根據勞動和社會保障部勞動科學研究所課題組在2002年撰寫的《我國靈活就業問題研究報告》，對這個概念做如下界定：靈活就業是指在正規就業形式之外的其它就業形式，指在勞動時間、收入報酬、工作場地、社會保險、勞動關系等一個或者幾個方面不同于建立在工業化和現代工廠制度基礎上的、傳統的主流就業方式的各種就業形式的總稱。［1］

各地區為了響應中央及相關部門的號召，正在加緊促進靈活就業人員基本醫療保險工作的實施。目前，在我國針對靈活就業人員參加醫療保險狀況的調查，還沒有專門的統計數據，我們只有通過其他相關數據來大體上了解這一群體的參保狀況。參考勞動和社會保障部課題組公布的一份研究報告，截止2004年10月底，全國基本醫療保險以個人身份參保的人數為400多萬人（不含退休人員）。［1］2004—2006年，參加基本醫療保險的人數由12404萬人增加到15732萬人。①在增加的3328萬人中，靈活就業人員最樂觀的估計也就在1000萬人左右，這樣到2006年底參加基本醫療保險的靈活就業人員最多也就在1400萬人左右，占靈活就業人員（12817）的比例約為10.9%。由此可見，靈活就業人員絕大多數沒有被基本醫療保險所覆蓋。［2］

目前，關于靈活就業人員的醫療保險在繳費和待遇方面，全國還沒有統一的規定。筆者參照2005年一些學者在咸陽、西安和寶雞三市所進行的靈活就業人員參加醫療保險現狀的調查數據分析發現，參保者所繳納的醫療保險費占月收入的比例情況如下：小于5%的占31%，5%—10%之間的占34%，大于10%的占35%。［3］這一數據說明繳費比例偏高，在靈活就業人員的收入水平普遍不高的情況下，如此高的繳費比例勢必會影響他們的生活水平和持續參保的熱情。在醫療保險待遇方面，參保后享受“門診和住院大病”的有292人，所占比例為50%；享受“住院和大病”的有243人，所占比例為41.6%；只享受“住院待遇”的有49人，占8.4%。［3］這一數據說明靈活就業人員醫療保險待遇還是比較全面的，基本能滿足他們對抵抗疾病風險的需求。但是“看過病，沒有報銷”的情況很普遍，這在一定程度上反映出靈活就業人員的醫療保險待遇雖然較全面，但是在醫療保險服務這一環節卻存在不少問題。因此要想更好地滿足靈活就業人員對醫療保險的需求，全面的待遇以及良好的服務都是不可或缺的。

二、靈活就業人員醫療保險存在的主要問題

（一）靈活就業人員自身存在的問題

首先，靈活就業人員參保比例偏低。隨著社會經濟的發展，靈活就業人員的數量不斷增加，但是這一人群中參加醫療保險的人數卻不多。以湖北省宜昌市為例，到2004年底靈活就業人員中共有68991名參加了養老保險，而參加醫療保險繳費的僅有31883人，占整個應參保人員的46.21%。導致參保比例偏低的原因除去戶口不在宜昌市外，主要原因還是個人承擔的費用過高。大部分靈活就業人員的工資收入低于職工平均工資，有的甚至還沒有收入來源，生活已經非常困難，這樣的情況下即使想參保也是心有余而力不足。［4］其次，在參保過程中靈活就業人員的“逆選擇”②行為普遍存在。一些地區在實施靈活就業人員醫療保險過程中發現，靈活就業人員參保結構呈現這樣的特點：年輕人參保相對不足，隨著年齡的增加和健康狀況的下降，靈活就業人員的參保意愿會越來越強烈。如河北省石家莊市為了進一步擴大醫療保險的覆蓋面在2004年1月出臺了《市區城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險暫行辦法》，但據有關部門統計，政策實施之初，45歲以上的參保者居多，而45歲以下的參保人員則較少，這一參保結構的直接后果是導致醫療保險統籌基金的嚴重超支。這種現象是靈活就業人員在參保過程中表現出的典型的“逆選擇”行為。出現上述問題，主要原因還是部分年輕人認為自身健康狀況較好，缺乏參保意識。但隨著年齡的增長，逐漸感到身體素質開始下降，因此對參保的認識比較深，參保積極性相對提高。這種情況違背了基本醫療保險“讓健康人養有病的人，讓年輕人養老年人”的初衷，同時也造成基本醫療保險統籌基金入不敷出的局面。

（二）針對靈活就業人員的醫療保險政策存在的問題

繳費基數和比例偏高。很多地區規定的醫療保險繳費基數一般為當地上年度職工的平均工資，在統計口徑中主要指單位的正式職工并不包括靈活就業人員。而二者之間的平均工資差距較大，以此作為繳費基數顯然超過了多數靈活就業人員的承受能力。在繳費比例上，多數地方并沒有為靈活就業人員提供適當的優惠政策，使他們與正式職工的繳費比例相同。而正式職工的單位也會為其繳納一部分，但是靈活就業人員卻沒有單位為其繳費，所以實際運行過程中，靈活就業人員參保所繳納的費用要遠高于單位正式職工。存在不合理的參保限制條件。從參保政策看，首先，很多地區把養老保險和醫療保險捆綁在一起，規定靈活就業人員參加醫療保險必須以參加養老保險為前提，否則不允許參保，這對于收入不穩定且相對較低的靈活就業人員來說，無疑加重了負擔。其次，有些地方規定參加醫療保險必須有當地戶口，否則只給提供急診醫療費，其他不予報銷。這就對靈活就業人員的流動設置了巨大障礙，即影響其自由流動，也不利于其參保。再次，有些地區還必須要求參加醫療保險者體檢，健康狀況差者將被排除在外。這倒有些類似于商業保險性質，而不能體現社會醫療保險的“解除人們后顧之憂，保證基本生活”的目的。

（三）靈活就業人員醫療保險政策實施過程中存在的問題

“斷保”現象嚴重。“斷保”是指在參保期間參保人因未及時繳納保險費，而導致醫療保險中斷。［5］靈活就業人員由于自身具有勞動關系不規范、收入不固定、經濟承受能力較差等特點，同時相關參保機制欠完善，致使這部分人“斷保”現象較為突出。把靈活就業人員納入基本醫療保險體系，就是為實現“保基本、廣覆蓋”的目標，而“斷保”現象勢必造成擴面工作來之不易的成果付之東流，同時對醫保基金的征收和運作以及有關數據的統計都帶來不確定性，加重社會保險事業的負擔。“斷保”會直接影響靈活就業人員享受醫療保險待遇，使這些人因失去醫保“安全網”的庇護而“因病致貧”，加速了城鎮貧困人口的產生，從而不利于社會的穩定和發展。宣傳工作力度不夠。在實踐中，雖然使用了諸如報紙、電視、廣播等手段對靈活就業人員醫療保險進行宣傳，但由于缺乏一定的宣傳經費，和商業保險相比宣傳力度較弱。這使靈活就業人員不了解參保的好處，政策沒有深入人心，這也是靈活就業人員參保少的原因之一，且不利于政策在今后的順利貫徹和實施。另外參保人員與社會保險機構密切相關，很大一部分人是通過社保機構了解社會保險相關信息的，所以社保機構作為宣傳參保信息的重要渠道，應加強宣傳力度，同時整合各種資源，拓寬參保信息的宣傳渠道，提高參保率。再有就是政策的可及性問題，這既包括相關資料的可及，也包括內容理解的可及。由于很多靈活就業人員文化水平不高，所以并不能很好地理解相關政策，因此在制定相關政策時，其表述應該考慮到對象群體的特點，讓他們能夠理解明白。