作者：郭振友 石武祥 單位：桂林醫學院公共衛生學院

衛生籌資公平性是衛生系統的主要目標之一，衛生籌資機制的公平程度將對人群的健康水平和健康公平產生很大影響。衛生籌資機制不同，使不同人群的經濟負擔各不相同，從而對社會財富的再分配產生一定影響。衛生資金籌集應當起到減小社會貧富差距的作用，而不是擴大社會財富分布的不公平狀況。在全面建設小康社會的進程中，需要采取一系列公共政策和社會措施，通過衛生籌資機制的調整和轉換，改善衛生資源分布狀況，提高貧困人口和弱勢群體的衛生服務可及性，降低人群在衛生領域存在的不應有的社會差距，促進衛生領域公平目標實現程度的最大化，提高人民健康水平［1］。本研究利用廣西壯族自治區2000－2008年家庭入戶調查資料，以家庭為單位，運用比例法、累進性分析等方法對廣西農村各種衛生籌資渠道的累進性進行分析研究。

1資料來源與方法

1．1數據來源本研究中所用廣西壯族自治區家庭入戶調查資料來源于廣西壯族自治區統計局編寫的《廣西壯族自治區統計年鑒》(2001年－2009年)。

1．2研究方法

1．2．1比例法

比例法將人群分為不同的收入組。將一個收入組的衛生支出占總衛生支出的比例同他們的收入占總收入的比例進行比較。

1．2．2累進性分析

累進性分析(progressivity)是定量評價衛生籌資公平程度的重要方法，即在人群中，隨著經濟水平的提高，即家庭可支付能力的增加，衛生支出占家庭可支付能力的比重增加或減少的程度。隨著收入增加，衛生支出占家庭可支付能力的比重相應增加，可認為衛生籌資是累進的;反之，認為衛生籌資是累退的［2］。衛生籌資渠道一般分為4種:稅收、社會保險、商業保險和直接現金衛生支出。由于本研究數據的限制，本文僅對稅收和直接現金衛生支出兩種衛生籌資渠道的公平性進行分析。累進性研究一般利用集中指數和kakwani指數來評價衛生籌資的公平程度，具體是將所有家庭按等值人均可支付能力從低到高排序后，根據等值人均可支付能力計算基尼系數(Gi-ni系數)，根據各種等值人均衛生支出計算各自的集中指數。各種衛生支出的Kakwani指數為其集中指數減去Gini系數，即Lorenz曲線與集中曲線之間面積的2倍。如果籌資機制是累進的，則kakwani指數為正值，如果籌資機制是累退的，則kak-wani指數為負值。

2結果

2．12008年廣西農村衛生籌資5分位組結果將各個農村家庭按可支付能力進行5等分，測算不同經濟水平農村家庭的衛生籌資水平。具體測算結果見表1。從表1可以看出，2008年廣西農村家庭以稅收形式負擔的衛生籌資分布與其可支付能力分布狀況比較，低收入和中低收入40%家庭的可支付能力為20.43%，稅收籌資比例為20.33%;中等和中高收入40%家庭的可支付能力為41.27%，稅收籌資比例為39.57%;最高收入20%住戶的可支付能力為38.31%，稅收籌資比例為40.11%。因此，2008年廣西農村家庭通過稅收負擔的衛生籌資比例與其經濟可支付能力基本是等比例的，略顯累進性。而對于直接現金衛生支出，2008年廣西農村家庭現金衛生支出的分布與其可支付能力分布比較，最低收入20%住戶的可支付能力為7.28%，直接現金衛生支出比例為11.44%;最高收入20%住戶的可支付能力為38.31%，現金衛生支出比例為30.71%。因此，相對經濟可支付能力的比例，直接現金衛生支出的分布是累退性的，即低收入人群支付相對其可支付能力更多的現金衛生支出，而高收入人群則支付較少的現金衛生支出。

2．22008年廣西農村衛生籌資的集中指數和kakwani指數將廣西農村家庭按經濟可支付能力從低到高進行排序，排序后以農村家庭累計百分比為X軸，以各種衛生籌資渠道及可支付能力累計百分比為Y軸，繪制各種衛生籌資渠道的集中曲線及Lorenz曲線，并計算各種衛生籌資渠道的集中指數、Gini系數及kakwani指數。結果見圖1和表2。

通過衛生籌資的集中曲線可以直觀地反映衛生籌資的累進性，并盡可能詳細地反映不同人群的分布特征，將各種衛生籌資分布的集中曲線與Lorenz曲線(即可支付能力的集中曲線)進行比較(見圖1)，可以看出2008年廣西農村家庭通過稅收方式籌資的集中曲線總體上位于Lorenz曲線的下方，并且與Lorenz曲線比較接近，而直接現金衛生支出的集中曲線則明顯位于Lorenz曲線的上方，以上結果反映了廣西農村家庭通過稅收籌資基本上是等比例的，略顯累進，而直接現金衛生支出呈現較明顯的累退性，因此直接現金衛生支出的分布不利于貧困人群。

衛生籌資的kakwani指數同樣可以看出，2008年廣西農村家庭通過稅收方式籌資的kakwani指數為0.0076，接近于0，說明稅收籌資基本是等比例的，略顯累進?，F金衛生支出的kakwani指數為－0.1142．，說明該籌資渠道呈累退性的特點，現金衛生支出主要傾向于農村低收入人群，衛生籌資的公平性較差，低收入人群負擔較多的現金衛生支出將直接影響到其對各種衛生服務的利用，并且很容易發生災難性衛生支出，從而出現因病致貧、因病返貧的現象。將廣西農村衛生籌資的集中指數和kakwani指數與廣西城鎮居民及我國部分地區衛生籌資累進性研究的結果進行比較［3］，見表2。從表2可以看出，與廣西城鎮居民及我國部分地區衛生籌資累進性相比，廣西農村家庭通過稅收方式籌資的kakwani指數為正值，且相對較大，因此，廣西農村家庭通過稅收籌資的公平性相對較好。而現金衛生支出的kakwani指數在以上研究地區和人群中較小，且為負值，說明了廣西農村家庭現金衛生支出分布的公平性較差，該籌資渠道明顯不利于低收入人群。從表2還可以發現，我國其他部分地區現金衛生支出略顯累進性，而廣西無論城鎮居民還是農村家庭均表現為明顯的累退性的特點。這說明了廣西低收入人群支付相對其可支付能力更多的現金衛生支出，而高收入人群則支付較少的現金衛生支出，籌資的公平性較差。

2．32000－2008年廣西農村衛生籌資累進性分析從表3可以看出，除2008年稅收籌資渠道略顯累進性外，2000－2008年廣西農村家庭稅收和直接現金衛生支出的kak-wani指數均為負值，均表現為累退性的特點。通過圖2可以看出，2000－2008年廣西農村家庭稅收籌資渠道的累進性呈增加趨勢，即稅收籌資的公平性逐年在提高;而對于直接現金衛生支出籌資渠道，2000－2008年廣西農村現金衛生支出的kakwa-ni指數在－0.1000上下波動。

3討論與建議