作者：王利芬 劉保延 何麗云 彭錦 單位：中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所

案例研究法又叫個案法，個案研究法是對現(xiàn)實(shí)中某一復(fù)雜的和具體的現(xiàn)象進(jìn)行深入和全面的實(shí)地考察，是一種經(jīng)驗(yàn)性的研究方法［1］。案例研究法是社會科學(xué)研究的多種方法之一，廣泛用于社會科學(xué)領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)研究中也常用到案例研究方法，為了了解醫(yī)學(xué)案例研究應(yīng)用中存在的問題，提高醫(yī)學(xué)案例研究質(zhì)量，我們對近5年來國外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述。

1國外醫(yī)學(xué)中案例研究應(yīng)用文獻(xiàn)分析

國外案例研究主要用在各種疾病的治療、病例觀察、醫(yī)療器械臨床應(yīng)用、罕見病例報(bào)告和診斷研究中。

1.1治療性案例研究

為確定經(jīng)皮注入膝蓋自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞是否能再生軟骨和半月板組織，ChristopherJ.Centeno等進(jìn)行了經(jīng)皮注入膝蓋自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞治療退行性骨關(guān)節(jié)病的前瞻性單案例研究。研究通過了機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)。研究方案中給出了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)其中之一要求患者經(jīng)整形外科醫(yī)生評價，并認(rèn)為他們需要進(jìn)行關(guān)節(jié)成形術(shù)。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)招募到一個46歲的退行性骨關(guān)節(jié)病患者，并簽署了知情同意書，MRI顯示，退行性骨關(guān)節(jié)病。研究詳細(xì)記錄病史及治療過程。患者在治療前、治療后1個月和3個月填寫視覺模擬疼痛評分問卷調(diào)查表和功能評定指數(shù)問卷調(diào)查表。經(jīng)皮注入自體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞治療后，MRI結(jié)果顯示病人軟骨和半月板增加，疼痛減輕、活動增加。通過治療前后主觀視覺模擬疼痛評分、物理治療評估以及核磁共振檢測的臨床和影像學(xué)變化進(jìn)行療效評價［2］。

A.Glasmacher等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是收集更多卡泊芬凈治療重癥免疫力低下真菌感染的有效性、持久性以及安全性數(shù)據(jù)。德國治療中心從2001年7月到2003年2月連續(xù)納入用卡泊芬凈治療的患者，研究不設(shè)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)使用ORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)(1999版)。使用結(jié)構(gòu)化調(diào)查問卷采集數(shù)據(jù)，調(diào)查問卷中給出療效標(biāo)準(zhǔn)。研究記錄了患者用卡泊芬凈前的用藥情況、卡泊芬凈的用法及使用情況，以及是否聯(lián)合用藥及聯(lián)合用藥情況，并詳細(xì)記錄不良事件。通過檢查丟失或矛盾數(shù)據(jù)的所有文件和訪問調(diào)查醫(yī)師來確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。治療醫(yī)師和協(xié)助者先后進(jìn)行2次療效評價。通過調(diào)查治療醫(yī)師和生化指標(biāo)2個方面進(jìn)行不良反應(yīng)評價。數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算連續(xù)變量的中位數(shù)和四分位數(shù)等。研究共采集到118個數(shù)據(jù)完整的病例，來自德國9個保健中心。排除12個病例后，共有106個病例進(jìn)行了療效分析，其中68個表現(xiàn)為全部或部分消退。研究還進(jìn)行了靈敏度分析，結(jié)果顯示卡泊芬凈有很好的療效和低毒性［3］。

CraigW.Senders等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評價下頜骨牽引術(shù)是否能緩解小顎畸形引起的舌阻塞氣道。研究通過了UC機(jī)構(gòu)審查委員會通過。納入標(biāo)準(zhǔn)是小顎畸形伴嚴(yán)重舌阻塞氣道。研究收集了從2001年至今使用下顎骨牽引術(shù)治療小頜畸形引起的舌阻塞氣道的13個病例。術(shù)前患者或法定監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書。患者進(jìn)行了雙側(cè)下顎骨牽引術(shù)。患者術(shù)前由多學(xué)科專家包括新生兒學(xué)、小兒耳鼻喉科、口腔外科、牙科、兒科進(jìn)行了評估，隨訪由顱面畸形小組進(jìn)行。術(shù)后2個患者出現(xiàn)了感染，1例病例手術(shù)失敗，又重新進(jìn)行了手術(shù)。結(jié)果手術(shù)成功12例，10例避免了氣管切開［4］。

KenjiSuda等進(jìn)行了前瞻性案例研究，目的是確定華法林和阿司匹林聯(lián)合治療川崎病引起的巨大冠狀動脈瘤患者的預(yù)后。研究通過了研究委員會通過，有6個機(jī)構(gòu)參與，共有83個使用華法林和阿司匹林聯(lián)合療法在3個月以上的患者。研究采用問卷調(diào)查方法，數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計(jì)分析方法:用Kaplan-Meier方法做無心臟發(fā)病曲線，計(jì)算心臟發(fā)病率和出血發(fā)生率、患者PT-INR的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和范圍。治療1年后，92.5%患者沒有心臟病;10年后，91%患者沒有心臟病［5］。ThomasSchrom等進(jìn)行了用膠帶治療麻痹性眼瞼外翻前瞻性多案例研究，10個麻痹性眼瞼外翻患者接受了膠帶治療。治療前對患者情況進(jìn)行了檢查和評估，其中患者評估采用視覺模擬量表。治療方法是用膠帶黏在下眼瞼和附近顴骨處。治療后，9個患者報(bào)告流淚現(xiàn)象明顯改善。患者對有效性和安全性的評估采用賦值法。1例患者使用期間皮膚發(fā)紅，停用后消失［6］。

Mathieu-PanchoadeSèze進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評價用新矯形器配合理療治療軀干前曲癥的有效性和耐受性。研究通過了倫理委員會審查。簽署知情同意書后，排除不能站立或行走、不同意戴矯形器及站立時背部疼痛的患者，研究連續(xù)納入15個使用矯形器的患者，分別在入院前、出院后30d和90d時進(jìn)行評價。記錄性別、年齡、病史、軀干前曲發(fā)病時間及既往治療。疼痛程度用視覺模擬法記錄，生活質(zhì)量用VAS量表評價。矯正的主要標(biāo)準(zhǔn)是腰椎前凸角，通過側(cè)面X光片測量。數(shù)據(jù)分析采用方差分析、多重比較分析等統(tǒng)計(jì)方法。無不良事件發(fā)生。影像學(xué)結(jié)果由不參與研究的放射科醫(yī)生進(jìn)行評價。結(jié)果腰椎前突增加，疼痛減輕70%［7］。BernhardCroissant等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評價抗癲癇新藥奧卡西平解苯二氮毒的有效性和耐受性。研究對10個連續(xù)住院用奧卡西平治療苯二氮成癮的患者進(jìn)行觀察。患者均簽署知情同意書。診斷根據(jù)ICD-10andDSM-IV，并滿足排除標(biāo)準(zhǔn)。采集與奧卡西平有效性和安全性有關(guān)的數(shù)據(jù)，記錄奧卡西平可能的臨床副作用。數(shù)據(jù)處理采用方差分析。患者住院時間11d到21d不等，出院后繼續(xù)服用維持量6個月，結(jié)果奧卡西平能迅速解苯二氮毒［8］。

Ching-TienPeng等進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是比較鐵螯合劑(F1)或去鐵敏(DFO)及其二者聯(lián)合治療重型β-地中海貧血的有效性和安全性。研究數(shù)據(jù)來源于臺灣5個醫(yī)療中心1999年1月到2004年10月136個患者。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，排除無并發(fā)癥者，最后參與分析患者共114個。診斷用電泳分離或DNA分析。治療中，57個患者用F1，26個患者用DFO，31個患者用二者聯(lián)合劑。數(shù)據(jù)處理采用方差分析和t檢驗(yàn)。醫(yī)生提供不良事件和療效評價。結(jié)果用F1和聯(lián)合療法治療的病人血清中SF較低，而只用DFO治療的病人血清中SF較高。4個患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)。結(jié)論:F1或F1與DFO聯(lián)合減低血清鐵蛋白(SF)有效，且副作用發(fā)生率低［9］。

SangeunKim進(jìn)行了前瞻性多案例研究，目的是評價采用針點(diǎn)光動力療法治療毛孔粗大的療效。研究納入5個面部毛孔粗大的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦、有瘢痕史者和近2個月內(nèi)服用異維A酸者。5個患者都簽署了知情同意書。治療使用光纖維的針點(diǎn)光動力療法和吲哚花青綠。數(shù)據(jù)采集用數(shù)碼攝影，在開始治療時對治療部位拍攝照片。在每次治療時和手術(shù)后3個月后進(jìn)行評價，由2個審查者獨(dú)立為標(biāo)準(zhǔn)攝影用0-5分表進(jìn)行評分;參與研究的患者在治療結(jié)束時也采用0-5分表對結(jié)果進(jìn)行評分;研究結(jié)束時進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。患者治療后均有輕微皮膚發(fā)紅，無色素沉著。結(jié)果5個患者認(rèn)為毛孔粗大得到了很好改善［10］。