作者：劉慶彬 閆鳳杰 劉廣文 單位：長春中醫藥大學附屬醫院

中醫急診發展雖然起步較早，但中醫急診學規范化教材于近年由任繼學教授主編的第一版教材［１］的問世才有了長足的發展，而隨著每次再版而逐步完善。隨著中醫急診醫學的快速發展，傳統的急診教學方法顯然不能與之相適應。目前我國從事急診教學方法的研究相對較少，主要的教學方法仍然是以傳統醫學教育模式為主，即“以授課為基礎的學習”。首先，傳統急診醫學教育方法，是以單純的授課為主，形式單一而乏味，而且中醫急診科常常與內、外、婦、兒等臨床課程相交叉，加之急診醫學課程是選修課，學生學習動力明顯不足，教學效果不夠理想；其次，中醫急診學是注重實踐與理論結合的課程，由于多數病種具有突發性、不易復現性，而學生中醫急診課間實習時間較短，故常導致理論與實踐脫節，引起眼高而手低的現象［２］。我們從多年的中醫急診教學過程中總結經驗，提出了四步教學法并將之應用于教學實踐，取得了較好的教學效果，先將四步教學法介紹如下，以引起同道的共鳴，起到拋磚引玉的作用。

１第一步：模擬現場，加深印象

由于急診疾病具有突發性、緊迫性，面對急診患者，往往要求醫療工作者快速做出初步判斷，提檢必要的急檢項目，為進一步診療提供必要的依據，而這種快速反應在常規教學中是很少能夠鍛煉，因此我們提出模擬現場以加深印象。我們在教學中首先進行模擬患者發病現場：可采取病案形式、多媒體影像資料或者請經過培訓的志愿者或學生進行現場模擬等多種手段，以圖構建一個逼真的急診現場，讓學生親身感受急診的緊迫性，同時加深對某些疾病的印象，以提高學習動力，模擬現場同時，教師可以現場提問、提示、解釋。我們發現運用這種方法可以明顯提高學生的學習興趣，同時提高疾病定義、病因的講解的生動性。此階段主要教學目的是要求學生對疾病的發病癥狀、時間、起病誘因等有一個較為深刻的感性認識。此階段教學時間約占２０～３０ｍｉｎ，要求課前準備要充足，必要時輔助以多媒體資料，我們常常以有針對性的提問為主，而答案則會貫穿其后的各個階段教學過程中。

２第二步：理論講授，夯實基礎

經過第一階段的現場模擬，可以使學生對疾病的印象深刻，同時提高了學習的興奮點，從而帶著問題進入理論學習階段。這時老師又把學生們帶入理論課中，通過理論講授，使學生能夠從原理上了解該病的發病機理、診斷要點和急救措施。針對模擬現場，首先提出考慮初步診斷及診斷依據，根據診斷提出疾病的定義及病名。因為急診課程多與其它臨床課程交叉或重疊，故建議教學重點以快速診斷及治療為主，突出重點，節省時間，以便將有限的課時分布于第三步及第四步。此階段相當于傳統教學方法的主要內容，但我們要求教學內容主要以案例為中心，簡單分析病因，概括發病機理，重點強調疾病的診斷標準及疾病的治療原則、搶救措施。此部分為傳統授課的主要內容，同時也是理論知識傳授的重點部分，可以系統、全面、扎實地傳授理論，為臨床實踐打好扎實的理論基礎。因為理論教學往往比較枯燥，難以引起學生興趣，我們常常以實際案例為主線，邊講解邊分析，力圖使理論具體化、實踐化，充分調動學生的學習積極性，達到理想的教學效果。

３第三步：模擬搶救，培養學生動手能力

因為急診疾病具有突發性、緊迫性，故治療上要求急診醫生熟練掌握一些急診急救搶救技術，如心肺復蘇術、電擊除顫術、氣管插管術等。因此急診教學要求學生必須掌握一些臨床基本技能，這些操作臨床實用性強，通過學習操作還可迅速提高學生的動手能力，從而使學生為以后的臨床工作打好堅實的操作基礎。這些技能可以通過反復練習操作而逐漸掌握，并經過模擬搶救過程而進一步強化，進而達到可獨立進行以上急救操作技能［３］。我們每堂課都堅持結合授課內容進行一定的模擬搶救訓練，試圖通過模擬搶救達到以下目的：①提高搶救的各種基本技能操作能力。由于搶救操作要求技術含量很高，因此每項搶救操作都要進行嚴格、長期的技能訓練，熟能生巧，所謂“臺上一分鐘，臺下十年功”，為真正工作中能做到快速、準確地進行搶救打好扎實的基礎；②迅速提高急診病人搶救操作的綜合能力。傳統的急救技能訓練方法是重視對急救儀器、操作配合進行單項訓練、考核，但不足之處在于只注重單項操作，忽視了醫護人員之間的配合。進行模擬急救訓練克服了傳統訓練方法的不足，既體現了單項操作，同時又培養了每項操作的銜接和人員之間的協同配合，從而使搶救過程達到忙而不亂，有條不紊，使每個工作人員都各司其職，充分培養急救過程中的團隊精神。通過模擬搶救，我們發現可以讓學生及早進入角色，真正把自己當作一名醫生，通過快速診斷，確立治療原則，自己下醫囑，動手操作，豐富臨床經驗。

４第四步：病例分析，提高辨證思維能力

通過前三階段的系統學習，學生已經掌握了急診疾病的發病特點、診斷要點、治療原則、治療措施及搶救操作。第四步，我們對前三步所涉及的問題，結合病例，進行辨證分析，提出問題，解決問題，以提高辨證思維水平。本階段重點與第一階段所模擬的疾病相呼應，強調以問題為中心，回答第一階段所提出的所有問題及學生在教學中產生的問題。根據我們教學觀察發現，學生在課間的興奮點主要集中在病例部分，他們迫切希望將剛剛所學的知識應用到實際中去，以達到學以致用的目的，而病例分析恰恰給了學生這個機會。開始臨床時，我們常常有這么一種感覺：看到患者進行診治時無從下手，當老師分析時會感到豁然開朗，會覺得這些我也會啊，怎么沒想到啊？其實這就是臨床思維尚未完全建立的一種表現，臨床辨證思維模式尚未形成。我們希望通過每次病例分析的過程，也是培養學生臨床思維模式建立的過程。

傳統教學法重理論，輕臨床，培養的學生常常是紙上談兵型人才，而我們通過四步法進行中醫急癥教學，發現學生在學習興趣、學習效果、動手能力方面都有了較大的提高，夯實了理論基礎，突出了實踐操作，提高了臨床辨證思維。雖然第一步模擬現場時間很短，但是給學生留下的印象很深刻，并為以后的教學做了很好的鋪墊；第二步理論授課，因為學生帶著問題聽課，效率很高，可達到事半功倍的效果，為臨床實踐打下了堅實的理論基礎；第三步模擬搶救，試圖以此改變急診教學理論強而實踐弱的弊??；第四步病例分析，以此為契機將模擬現場－理論－模擬搶救－病例分析四步進行綜合串聯和系統回顧，以達到理論、實踐、思維三方面的綜合能力的整體提高。雖然我們應用四步法進行急診教學收到滿意的效果，但由于我們進行該項研究時間相對較短，加之課時有限，完成上述四步教學法比較吃力，其中很多細節問題有待進一步修改、完善。