作者：唐?j 鄒從清 單位：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院第二臨床學(xué)院 華中科技大學(xué)馬克思主義學(xué)院

艾滋病正在全球范圍內(nèi)迅速蔓延，我國艾滋病流行趨勢處于世界第14位，亞洲第2位。據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）數(shù)據(jù)顯示，截止到2010年8月，中國累計報告艾滋病病毒感染者總數(shù)為361599人，包括艾滋病病人127203例和死亡報告65104例，UNAIDS估算有20-56萬艾滋病毒攜帶者還未能進入官方統(tǒng)計。到2010年底，3400多萬人感染艾滋病病毒，比2009年增加了近100萬。孕婦感染人數(shù)也明顯增加，孕婦感染若不及早發(fā)現(xiàn)，及時行母嬰阻斷措施，會造成兒童艾滋病的發(fā)生。母嬰傳播是15歲以下兒童艾滋病感染的主要途徑。清華大學(xué)艾滋病研究中心在艾滋病研究大會上公布了最新的研究結(jié)果，中國艾滋病感染者中女性所占的比例從7.1%上升為35%，10年間翻了5倍，其中近九成為育齡女性。感染者中，女性和男性的比例從1：13上升到1：1.9[1]。

1孕婦HIV感染及母嬰傳播概況

根據(jù)聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署2009年12月報告，全球估計有HIV感染者3330萬[3140-3530萬]，育齡婦女1590萬[1480-1720萬]，15歲以下兒童感染者人數(shù)250萬[160-340萬]。據(jù)估計2009年有22000[15000-31000]名0-14歲兒童感染了艾滋病病毒，與1999年的估計數(shù)字（26000[18000-38000]人）相比減少了15%。艾滋病相關(guān)原因?qū)е碌膬和劳隼龜?shù)從2004年的18000[11000-25000]下降到2009年的15000[9000-22000]，降低了15%。兒童艾滋病大部分來源于孕婦，全國艾滋病感染病例中，母嬰傳播率由1998年的0.1%上升至2003年的0.6%。我國現(xiàn)有的艾滋病感染者中母嬰傳播的比例占到1.4％，而新發(fā)感染者中母嬰傳播的比率也在不斷上升，從1998年的0.1％上升到了2004年的0.6％，而2005年則上升為1.6％[2]。感染HIV的孕產(chǎn)婦有可能通過母嬰傳播途徑使兒童感染，在能夠獲得抗病毒藥物及人工喂養(yǎng)兒童的條件下，母嬰傳播發(fā)生的幾率將會下降，但仍不能完全避免HIV母嬰傳播的發(fā)生。因此，HIV感染孕婦是孕期終止妊娠還是繼續(xù)懷孕至分娩是孕婦和家庭所需要面臨的一個選擇。據(jù)報道在兒童的HIV感染中，90％以上感染是經(jīng)母嬰傳播獲得[3]。一般認(rèn)為母嬰傳播的途徑主要有3條：①宮內(nèi)感染，經(jīng)胎盤或羊水由母體傳給胎兒；②分娩期感染，在分娩時由宮頸陰道分泌物或血液等感染新生兒；③母乳傳播，由母親乳汁傳染新生兒。

2HIV感染孕婦的妊娠結(jié)局

2.1非自愿性妊娠終止

HIV感染對妊娠及生殖狀態(tài)的影響包括：妊娠率下降、發(fā)生自然流產(chǎn)和胚胎停育增加、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限及圍產(chǎn)兒死亡率增加。另外還有藥物性流產(chǎn)、某些社會家庭因素強迫其流產(chǎn)等，是當(dāng)前HIV感染孕婦的非自愿性妊娠終止的主要構(gòu)因。

2.2自愿性終止妊娠

龔雙燕等人研究結(jié)果顯示，有約1/4左右的HIV感染孕婦（24.38％）在自愿知情基礎(chǔ)上自愿選擇終止妊娠。其研究結(jié)果亦顯示出隨著時間變化，不同地區(qū)均顯示出了自愿終止比率增加的趨勢，可能與HIV陽性婦女的多次妊娠有關(guān)，感染HIV的婦女在生育一胎后再次妊娠往往選擇終止妊娠；另一原因可能與提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員相關(guān)，隨著感染孕產(chǎn)婦的增加，各地預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)工作量加大，直接提供服務(wù)的人員對妊娠結(jié)局的偏向性也會在一定程度上影響孕產(chǎn)婦的選擇[4]。

2.3繼續(xù)妊娠

研究發(fā)現(xiàn)，HIV陽性孕婦中，90％選擇繼續(xù)妊娠[5]。繼續(xù)妊娠根據(jù)分娩方式又有經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)之分。由于HIV陽性孕婦陰道分泌物中含有大量的HIV，胎兒經(jīng)陰道分娩的過程中，母體陰道分泌物、血液等含大量HIV的體液不可避免地會進入胎兒眼、呼吸道以及消化道內(nèi)，造成胎兒HIV感染率明顯升高。歐洲的一項研究顯示，擇期剖腹產(chǎn)較陰道分娩對于嬰兒有顯著的保護作用，傳播率分別為1.8%和10.5%[6]。而且研究表明：在臨產(chǎn)前或胎膜早破之前行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)與其他分娩方式相比，圍產(chǎn)兒的HIV感染率降低55%-80%。因此極少數(shù)人選擇經(jīng)陰道順產(chǎn)，而多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)。目前認(rèn)為母嬰傳播途徑是可以通過干預(yù)手段而被阻斷。阻斷HIV母嬰傳播的金標(biāo)準(zhǔn)為：藥物治療+產(chǎn)科干預(yù)（剖宮產(chǎn)）+人工喂養(yǎng)。早期自愿檢測，早期抗病毒治療、選擇性剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后人工喂養(yǎng)及嬰兒服抗病毒藥等母嬰阻斷措拖，可使HIV的母嬰傳播率降至4％-6％，甚至1％[7]。國內(nèi)也有研究對感染HIV的孕婦采用抗病毒藥物干預(yù)性治療，可使母嬰傳播的發(fā)生率降低68％，如結(jié)合其它干預(yù)措施，可使母嬰傳播率降至1％[8]。

3HIV感染孕婦妊娠結(jié)局的選擇中存在的倫理問題

3.1終止妊娠存在的倫理問題對于終止妊娠存在的倫理問題主要是在其他母嬰阻斷措施可行、有效的情況下，HIV感染孕婦終止妊娠是否必要，HIV感染者選擇終止妊娠時是否自愿，她們是否在面臨壓力和偏見的情況下才不得不做出選擇的，甚至是否存在某些社會家庭因素強迫流產(chǎn)？

3.2繼續(xù)妊娠存在的倫理問題繼續(xù)妊娠主要是采取阻斷母嬰傳播干預(yù)措施，但HIV感染母嬰傳播阻斷干預(yù)措施存中也存在著一些倫理問題。2007年婦幼衛(wèi)生監(jiān)測年報數(shù)據(jù)顯示全國新生兒死亡率為10.7‰，嬰兒死亡率為15.3‰，HIV感染孕產(chǎn)婦所生新生兒死亡率是全國新生兒死亡率的3.15倍，HIV感染孕產(chǎn)婦所生嬰兒死亡水平是全國嬰兒死亡水平的7.24倍[9]；烏干達(dá)的一項研究表明HIV感染孕產(chǎn)婦所生非HIV感染兒童2歲時的死亡率為166‰，而當(dāng)?shù)貎和劳雎蕿?28，兩者之間的比值為1.30倍[10]；Taha等人在馬拉維開展的相關(guān)研究表明，HIV感染孕產(chǎn)婦所生非HIV感染嬰兒死亡率為46‰，當(dāng)?shù)貗雰核劳雎蕿?6‰，兩者之間的比值為1.28[11]。另外有關(guān)研究對河南省母嬰阻斷措施進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的結(jié)果顯示：終止妊娠措施和綜合阻斷措施(非終止妊娠)避免1例感染的成本分別為16617元和19586元，效益、成本比率為12.9和10.9，而感染后每例經(jīng)濟損失均為214172元[12]。由于各種因素相互作用，繼續(xù)妊娠存在的倫理問題主要是艾滋病母嬰傳播的風(fēng)險、母嬰阻斷的措施、孕期口服抗病毒藥物可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、分娩后可能出現(xiàn)的社會問題等方面。

4HIV感染孕婦妊娠結(jié)局選擇須遵循的原則

針對HIV感染孕婦妊娠結(jié)局的選擇中存在的倫理問題，尊重原則、有利、不傷害原則和公平公正原則是艾滋病防治過程中也是HIV感染孕婦妊娠結(jié)局選擇過程中的重要原則。

4.1堅持尊重原則