作者：?_怡 王林 賀加 單位：第三軍醫(yī)大學(xué) 北京總后勤部科訓(xùn)局

關(guān)于“公平”有多種闡釋，Daniels認(rèn)為獲得衛(wèi)生保健機(jī)會的均等性應(yīng)作為公平的標(biāo)準(zhǔn)。［1］Cook認(rèn)為“公平”主要是指衛(wèi)生產(chǎn)出的平等、衛(wèi)生服務(wù)的合理可及、衛(wèi)生管理的效率、病人自主和責(zé)任。［2］近年來，關(guān)于衛(wèi)生公平性的研究主要包括三類:第一類側(cè)重于社會基礎(chǔ)和道德范疇，研究公平的價值判斷;第二類探討導(dǎo)致不公平性的政治、社會、生物、心理等因素;第三類主要關(guān)注改善醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)公平性的途徑，涵蓋衛(wèi)生政策決策、分配、籌資、利用等環(huán)節(jié)的公平性設(shè)計(jì)問題，有學(xué)者認(rèn)為分配性公正成為深化衛(wèi)生改革的最佳途徑。如何從社會政策、社會公平和社會平等的角度設(shè)計(jì)衛(wèi)生改革模式，制定衛(wèi)生發(fā)展的大政方針，已成為社會各界人士和衛(wèi)生系統(tǒng)的普遍呼聲。［3］國內(nèi)對衛(wèi)生公平性的研究涵蓋衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)學(xué)倫理、衛(wèi)生制度和醫(yī)改模式等方面，爭議焦點(diǎn)集中于政府與市場的作用、醫(yī)改模式的選擇、公立醫(yī)院改革與非公立醫(yī)院的發(fā)展、激勵與監(jiān)督機(jī)制、醫(yī)保設(shè)計(jì)、籌資和補(bǔ)償?shù)葐栴}。這些熱點(diǎn)爭議主要圍繞對于公平性問題的設(shè)計(jì)和考量，如何體現(xiàn)公平性成為改革效果的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)之一。

2008年，WHO健康問題社會決定因素委員會發(fā)表報告《用一代人時間彌合差距》，呼吁各國政府和社會立即行動以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平。［4］近年來各國也開始重視這一問題，中國推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差距。2009年中國新醫(yī)改方案出臺，中央層面實(shí)施了新的供方支付制度、降低藥品價格、制定基本藥物目錄、控制高端科學(xué)技術(shù)的使用增長以及加強(qiáng)基本醫(yī)療體系等政策工具和創(chuàng)新改革措施，嘗試解決城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配不均、看病難看病貴的問題。地方醫(yī)療改革也積極“試水”，如“神木模式”通過公平的程序設(shè)計(jì)突破城鄉(xiāng)差別的瓶頸，是實(shí)現(xiàn)制度公平的一種積極嘗試。雖然國內(nèi)已在衛(wèi)生公平性和醫(yī)療改革公平性領(lǐng)域開展較多研究和實(shí)踐，但缺乏對衛(wèi)生政策制定程序公平性的設(shè)計(jì)與評估，這直接影響了政府的治理能力和決策水平。程序公平是實(shí)質(zhì)公平的前提和基礎(chǔ)，本文嘗試?yán)煤侠韱栘?zé)(AccountabilityforRea-sonableness，A4R)框架分析探討衛(wèi)生政策制定的公平性問題，合理問責(zé)框架能為衛(wèi)生保健決策者在提高決策公平性和增強(qiáng)公眾問責(zé)性(publicaccountabil-ity)方面提供全面實(shí)用的指導(dǎo)。［5］它是保障決策者對衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)先次序設(shè)置程序公平性的指導(dǎo)框架，有助于政府在衛(wèi)生供需矛盾激化升級的情況下，利用更公平有效的方法推動衛(wèi)生政策的實(shí)施。

1利用A4R框架開展衛(wèi)生政策制定公平性分析的可行性

1．1A4R框架衡量衛(wèi)生決策程序公平的條件A4R框架是Daniels和Sabin于1997—2002年建立的一種衛(wèi)生資源配置優(yōu)先排序的公平程序的倫理學(xué)分析方法，其核心部分是關(guān)于公平程序的四個條件:公開(Publicity)、關(guān)聯(lián)(Relevance)、修正/上訴(Revisions/Appeals)、執(zhí)行(Enforcement)。主要內(nèi)容是:(1)公開，決策的結(jié)果及其依據(jù)必須讓利害相關(guān)者知道;(2)關(guān)聯(lián)，決策所參考的證據(jù)或信息必須和決策所要達(dá)成的目標(biāo)確實(shí)相關(guān)，以持公平觀念的(Fair-minded)利益相關(guān)方認(rèn)為有關(guān)聯(lián)性為判斷標(biāo)準(zhǔn);(3)修正/上訴，有對決策的修正機(jī)制或上訴機(jī)制以應(yīng)對挑戰(zhàn)，包括給予利益相關(guān)方提出修改決策的機(jī)會和爭議解決途徑;(4)執(zhí)行，有執(zhí)行決策的機(jī)制，對過程進(jìn)行自愿或者公共管制以確保前三個條件得以實(shí)現(xiàn)。［6］

1．2A4R框架衡量衛(wèi)生決策程序公平性的哲學(xué)基礎(chǔ)衛(wèi)生政策程序倫理、民主審議理論和社會公平理論共同構(gòu)成了A4R的倫理基礎(chǔ)。衛(wèi)生政策的程序倫理框架往往要體現(xiàn)諸如公平、包容、參與和透明的原則。程序倫理源于這樣的主張，即在一個多元化的社會，存在相互競爭和矛盾的道德準(zhǔn)則，在物質(zhì)和政治層面有競爭的利益。一般的程序框架應(yīng)努力確保利益是明確的并能恰當(dāng)?shù)乇淮恚瑢徸h過程是公開可見和可及的，政策決定也可能被質(zhì)疑并修訂，以保障合法性問題［7］，A4R的四個條件與上述程序框架所努力確保的要素相吻合。A4R從民主審議的理論中找到了它的倫理根源，立足于哲學(xué)倫理和政治哲學(xué)的學(xué)科基礎(chǔ)，這些根源使A4R框架所指導(dǎo)的政策制定與更廣泛的民主進(jìn)程相關(guān)聯(lián)。［8］“社會公平理論”有三種學(xué)派的觀點(diǎn)，包括效用主義的“最大多數(shù)人的最大利益”、羅爾斯公平主義所定義的“無知面紗”下的極大極小原則、古典自由主義與現(xiàn)代自由主義關(guān)于“自由約束”(相對自由主義)的闡釋［9］，以上共同構(gòu)成A4R公平性研究的倫理學(xué)基礎(chǔ)。

1．3運(yùn)用A4R框架保障衛(wèi)生政策制定程序公平的可行性A4R框架建立了衛(wèi)生決策公平程序的基本規(guī)則，確保在公平、合理、合法的范圍內(nèi)制定決策。雖然目前A4R已在全球范圍內(nèi)迅速被接受，用以評價和提高不同衛(wèi)生層級決策制定程序的公平性，成為了衡量衛(wèi)生政策領(lǐng)域決策制定公平性的主導(dǎo)范式之一，但也存在兩種主要批評觀點(diǎn):一是認(rèn)為A4R并不通用，只適用在一些特定的政治文化環(huán)境中開展分析;另一種認(rèn)為程序本身并不能告訴我們什么是對的或公平的，該框架沒有提供實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)［10］，不能充分解釋一個機(jī)構(gòu)應(yīng)如何去操作，比如管理者應(yīng)如何將關(guān)聯(lián)(relevance)條件付諸實(shí)踐等問題。創(chuàng)建A4R框架的Daniels等進(jìn)行回應(yīng)，認(rèn)為A4R具有普適性，并舉例稱即使在一些政府不透明的國家，也比較審慎公開地在政策制定層面使用A4R;對于缺乏實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的問題，Daniels等認(rèn)為，如果認(rèn)可實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的存在，就不再需要建構(gòu)一個公平的程序;然而程序建構(gòu)并非是要列出達(dá)成一致的可能性，目前沒有既定(已有)原則可以解決上述質(zhì)疑觀點(diǎn)和分歧，而在短時間內(nèi)也不太容易達(dá)成一致的原則(去指導(dǎo)衛(wèi)生決策制定)［11］，就操作層面而言，建立公平的過程比達(dá)成一致的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)更容易［12］。從建構(gòu)程序共識去推進(jìn)衛(wèi)生決策制定公平性的實(shí)現(xiàn)，是一種更為務(wù)實(shí)的框架。一些學(xué)者也在不斷對A4R進(jìn)行補(bǔ)充、細(xì)化、拓展、修正和完善，如以A4R為基礎(chǔ)建立適用于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的修正模型(圖1)。［8］

1．4國外運(yùn)用A4R框架分析衛(wèi)生政策制定公平性的啟示國際社會已有較多運(yùn)用A4R框架分析和評估衛(wèi)生政策制定公平性的實(shí)踐，一些學(xué)者在政策實(shí)踐中檢驗(yàn)A4R的價值，并不斷從理論構(gòu)架上完善A4R。如Martin等通過研究衛(wèi)生決策者的認(rèn)知，識別、綜合和討論參與者的重要見解，重新提煉A4R的關(guān)聯(lián)條件(relevance)，并提出改善相關(guān)決策的合法性和公平性的建議。［13］Gibson等調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)，運(yùn)用A4R分析決策者在決策過程中對公平性的考慮，發(fā)現(xiàn)權(quán)力的差別可能會對決策公平產(chǎn)生嚴(yán)重障礙，為努力降低權(quán)利因素所造成的差異，優(yōu)化有效參與機(jī)會，提出了第五個條件“賦權(quán)”(empowerment)。［14］Kapiriri等對加拿大、挪威和烏干達(dá)衛(wèi)生系統(tǒng)的宏觀、中觀、微觀層面的決策者進(jìn)行調(diào)研，考察他們對“公平”的認(rèn)知，并總結(jié)出衛(wèi)生系統(tǒng)決策制定公平相關(guān)的23個要素，其中4個普遍相關(guān)的要素是透明、參與、客觀和以需要(need)為基礎(chǔ)，此外，對比發(fā)現(xiàn)23個要素中，17個要素與A4R的四個條件相對應(yīng)。［15］在中低收入國家進(jìn)行的一項(xiàng)始于2006年為期五年的干預(yù)研究，對實(shí)驗(yàn)地區(qū)肯尼亞、坦桑尼亞和贊比亞的優(yōu)先問題進(jìn)行描述和評價，借助A4R框架制定并改善執(zhí)行策略，并衡量其對質(zhì)量、公平和信任指標(biāo)的影響，以審查A4R在支持衛(wèi)生系統(tǒng)績效的可持續(xù)改善方面的潛能。［16］StephenMaluka運(yùn)用A4R框架分析坦桑尼亞某地區(qū)衛(wèi)生優(yōu)先次序配置的實(shí)施情況，進(jìn)而為決策制定者就如何提高公平、合法和可持續(xù)的優(yōu)先級制定過程提供指導(dǎo)意見。［17］以上國際研究可見，A4R框架可設(shè)計(jì)和評估發(fā)展中國家衛(wèi)生決策的公平性，通過在政策實(shí)踐中的專業(yè)分析以檢視理論的不足，使得A4R框架在各種復(fù)雜的政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的普適性應(yīng)用能不斷完善。鑒于國內(nèi)在運(yùn)用A4R框架分析衛(wèi)生政策制定的公平性方面的不足，以新醫(yī)改方案制定為例運(yùn)用合理問責(zé)框架進(jìn)行回顧性評述。