作者：任雪婷 單位：江西中醫(yī)學院經(jīng)濟管理學院

商業(yè)保險醫(yī)管會是加強自身管理、加強與醫(yī)院合作的自發(fā)性行業(yè)組織。醫(yī)管會不代表某一家公司,代表的是整個保險行業(yè),是聯(lián)系患者、醫(yī)院和保險公司的重要橋梁與紐帶,也是保險行業(yè)內(nèi)部加強風險管控的必要手段[1]。

一、醫(yī)管會成立的背景和職能

(一)背景

1.商業(yè)保險公司方面(1)商業(yè)保險公司健康險業(yè)務賠付率高,虧損嚴重,多家壽險公司對這塊業(yè)務采取了限制措施,有的甚至全面取消。(2)在理賠時保險公司一般都會到醫(yī)院調(diào)查住院的原始記錄,有的還要到多個科室調(diào)記錄。醫(yī)院為此耗費人力接待,加上各家保險公司采取的標準不一,導致醫(yī)院在實際操作中缺乏統(tǒng)一的準則,往往感覺千頭萬緒,在合作中產(chǎn)生抵觸情緒。(3)醫(yī)管會可以為商業(yè)保險行業(yè)建立醫(yī)務管理數(shù)據(jù)庫,包括客戶信息庫、疾病信息庫、醫(yī)療機構(gòu)信息庫甚至是醫(yī)療專家信息庫等,這些數(shù)據(jù)庫對各家公司經(jīng)營健康險、交強險、商業(yè)車險都有好處。

2.醫(yī)院方面“看病難、看病貴”使醫(yī)院形象受損,面臨很大的競爭壓力和服務壓力,希望能夠?qū)崿F(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的最大化。同時,紅包、回扣、商業(yè)賄賂使醫(yī)院被廣泛指責,出現(xiàn)社會對醫(yī)院的信任危機。這些因素可能會導致醫(yī)院盈利水平的下降。醫(yī)管會的宗旨是營造公平、公正、公開的發(fā)展環(huán)境,將自發(fā)的、分散的聯(lián)系整合為系統(tǒng)的合作,實現(xiàn)醫(yī)、保、患三贏。短期目的是減少成本支出,扭轉(zhuǎn)保險公司經(jīng)營虧損,提高理賠質(zhì)量,提升行業(yè)形象;中期目標是給醫(yī)院提供更多病源,給客戶提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務,監(jiān)督保險主體誠實守信地理賠,協(xié)助醫(yī)院及醫(yī)院管理部門加強對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務的管理;從長遠看,順應了構(gòu)建和諧社會的發(fā)展需要,是實現(xiàn)保險社會管理職能的重要途徑。

(二)職能

1.為有效化解投保患者、醫(yī)院、保險公司三方的矛盾,醫(yī)管會從各級醫(yī)院中評定出商業(yè)保險定點醫(yī)院,由成員公司根據(jù)自身業(yè)務發(fā)展需要從中選擇簽約。同時,醫(yī)管會對醫(yī)保雙方合作情況定期進行評估,每年調(diào)整商業(yè)保險定點醫(yī)院名單。

2.制定和維護商業(yè)醫(yī)療保險合作醫(yī)院考評標準,公布合作醫(yī)院考核情況,指導會員單位選擇合作醫(yī)療機構(gòu);研究和協(xié)調(diào)會員單位與醫(yī)療合作機構(gòu)協(xié)作事宜;交流和傳遞保險業(yè)醫(yī)務管理信息。

3.建立商業(yè)保險醫(yī)療數(shù)據(jù)庫模型,為會員單位提供相關(guān)數(shù)據(jù),提供醫(yī)務管理咨詢和相關(guān)知識培訓;研究和探索商業(yè)保險公司與醫(yī)療衛(wèi)生部門的合作模式,促進健康險業(yè)務健康發(fā)展。醫(yī)管會的成立,搭建了保險行業(yè)與醫(yī)院溝通平臺,定期與定點醫(yī)院針對醫(yī)保合作當中取得的成績和問題進行交流,避免因缺乏溝通而對工作造成不良影響。各家保險公司雖是競爭對手,在專業(yè)上卻是共同成長的伙伴,利用定期溝通的契機,不但提高了專業(yè)技能,而且最大限度地保證了被保險人的應得利益,提升了服務水平,提高了保險公司信譽。另外,醫(yī)管會統(tǒng)一了與醫(yī)院的合作協(xié)議,經(jīng)過與醫(yī)院大量的接觸、溝通和談判,采取請進來、走出去的方式,讓醫(yī)院認可這些標準,并按這些要求申請加入醫(yī)管會,共同促進商業(yè)保險事業(yè)的發(fā)展。

二、醫(yī)管會組織架構(gòu)及模式

(一)組織架構(gòu)

醫(yī)管會由行業(yè)協(xié)會牽頭,各家保險公司各派一名代表組成,設(shè)主任委員一名,常務委員五名,委員若干名。常務委員及委員由各家公司核保核賠部門經(jīng)理擔任,主任委員由民主選舉產(chǎn)生。委員會下設(shè)秘書處,負責處理醫(yī)管會日常事務。醫(yī)管會制作專員工作證,在協(xié)調(diào)醫(yī)務工作時出示。各家保險公司醫(yī)務專員協(xié)調(diào)解決不了的,由醫(yī)管會出面解決。

(二)運作方式

1.以定期會議和重大事項專題會議制度運作日常事務。定期召開的內(nèi)部會議有年初的全年工作計劃會、年中工作小結(jié)、年底工作總結(jié)及每季度一次的聯(lián)席會議;外部會議有年初的醫(yī)保合作情況評估、表彰會,年中的工作交流會。

2.協(xié)調(diào)各家保險公司共同簽署《保險行業(yè)關(guān)于處理與定點醫(yī)院關(guān)系的自律公約》,編寫《商業(yè)保險與商保合作》的培訓輔導教材,便于醫(yī)院了解商保醫(yī)務工作[2]。

3.與社保部門、傷殘鑒定中心等機構(gòu)進行初步的聯(lián)系接觸,爭取與之聯(lián)網(wǎng),分享其信息資源。

4.設(shè)立“醫(yī)保醫(yī)療費用評議小組”,檢查保險住院患者有無違規(guī)行為,如偽造病歷、虛開證明、掛床治療、小病大養(yǎng)、搭車開藥、不合理用藥、違規(guī)收費、超標準收費等。

5.利用司法鑒定幫助解決保險業(yè)無法解決的專業(yè)技術(shù)問題,為理賠提供科學依據(jù)。

三、醫(yī)管會工作成效

醫(yī)管會最早在湖北省實行,現(xiàn)已向地市延伸,解決了省醫(yī)管會遠程管理的困難。湖北省醫(yī)管會對各家定點醫(yī)院實行“醫(yī)療市場壽險部主任”駐院檢查醫(yī)方的治療及開具處方行為是否合理;組建了“醫(yī)療醫(yī)保費用評議小組”對合作醫(yī)院費用進行評估,同時建立了“醫(yī)務管理數(shù)據(jù)庫”,為各家保險公司的健康險管理提供數(shù)據(jù)支撐。隨后,福建、江西、河北、鄭州、西安等地的保險行業(yè)協(xié)會也逐漸開始組建醫(yī)管會;天津、山東等地的醫(yī)管會已初具規(guī)模;青島的醫(yī)管會選出了合作定點醫(yī)院,各個壽險公司同合作醫(yī)院之間簽署了《定點醫(yī)院合作合同》及《醫(yī)保合作自律公約》。醫(yī)管會的有效運作,促進了醫(yī)療觀念和醫(yī)療行為的轉(zhuǎn)變,改善了投保人員的就醫(yī)環(huán)境,縮短了平均住院時間,提高了理賠客戶服務滿意度,同時降低了成員單位的經(jīng)營成本,在與醫(yī)療機構(gòu)的交流與合作中闖出了一條新路子。

1.醫(yī)管會的建立提升了當?shù)乇ｋU行業(yè)的形象,為保險業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了良好的經(jīng)營環(huán)境。

2.成員單位的健康險經(jīng)營風險得到控制,參保客戶得到了更好的醫(yī)療服務。

3.通過對定點醫(yī)院實行百分制考核,要求定點醫(yī)院從各個方面規(guī)范醫(yī)療行為,醫(yī)護人員的不合理用藥情況有所減少。

4.吸引了一批產(chǎn)險公司加入醫(yī)管會,業(yè)務范圍幾乎涵蓋產(chǎn)險、壽險的所有醫(yī)務工作。

5.提高了保險公司對醫(yī)院的管控能力,病人一入院就介入專線管理,醫(yī)療過程得到全程監(jiān)控,由此解決了健康險風險難控的問題,探索出一套控制醫(yī)療服務供方風險的管理模式。

四、存在問題和發(fā)展建議

1.由于產(chǎn)險與壽險經(jīng)營特點不同,隨著產(chǎn)險公司逐步加入,如何更好地為產(chǎn)險公司服務,是醫(yī)管會面臨的重要課題。對此,可以成立各家保險公司班子成員組成的領(lǐng)導小組,加大對醫(yī)管會的投入,加強各項工作的執(zhí)行力度;建立隨訪客戶名單庫,實現(xiàn)行業(yè)資源共享,預防核保核賠風險;研究產(chǎn)險工作的特點,為產(chǎn)險公司提供更好的服務。