作者：羅柏清 劉湘陽 單位：解放軍第198醫院

1MCL功能不全

就像在投擲項目中，肘關節由于受到長期反復的外翻應力作用將導致內側韌帶功能不全。雖然患者可能不會主訴有明顯的不穩定，但會描述在做投擲動作過程中感到疼痛和動作質量降低。對于棒球投手不能解釋的投球速度減慢和動作質量下降，醫生應該考慮到MCL功能不全。對MCL因受到反復的應力作用所導致的微小創傷很可能造成組織變細和退行性變化從而導致此韌帶的功能性松弛。有時患者在MCL受到急性損傷之后，會描述在受傷過程中感到肘關節內側面有爆裂聲和銳痛。對于有癥狀的內側韌帶功能不全的患者，建議行Conmay等［4］所介紹的重建手術。于肱骨內上髁處做一切口。注意避開前臂內側皮神經的分支，將屈曲－旋前肌肉止點沿前往方向劈開。MCL就可以顯露出來并沿其纖維方向切口。這可以觀察到關節并判斷外翻松弛程度。如果是急性損傷并有足夠的組織，可行直接修復術。用1枚直徑為3．2mm的鉆頭在骨骼上鉆出隧道以供韌帶重建的需要。在肱骨內上髁鉆2個孔，入孔位于前方，自此向前上方和后上方分為2個叉道，避開后方的尺神經。這些隧道在MCL前束的解剖起點處位于肱骨內上髁突起基底和頂部之間。在尺骨近段冠狀突水平也鉆2個相交會的孔。取長度為15～17cm掌長肌腱或其他合適的肌腱。然后將此移植的肌腱呈“8”字穿過這些孔，使肘關節屈肘45°位，避免施加外翻應力。然后將肌腱拉緊，并縫于原有的MCL上。最后，測試重建韌帶的等長度和穩定性。術后將患肢以長臂石膏后托固定于屈肘90°和前臂中立位。盡快開始輕柔地按壓手部。7～10d時去除夾板，開始主動活動肘關節和肩關節。術后4周開始肘關節力量練習但避免外翻應力。大約術后4個月時，如果肘關節活動度和力量正常，可以開始循序漸進的投擲訓練。術后12～18個月運動水平可恢復正常。Conway等［4］檢查了用此方法進行內側肘關節重建術的結果。如果以前未行手術治療，則74%的患者結果為優，85%結果滿意。翻修手術的結果欠滿意。

2外翻伸肘過度負荷

用外翻和伸肘的力量反復投擲會導致外翻伸肘過度負荷綜合征［5］。如果反復投擲會導致MCL變細，鷹嘴在投擲動作中將撞擊鷹嘴窩。這將導致局部炎癥、滑膜炎、骨贅和游離體形成。這些患者通常訴在投擲加速期肘關節疼痛。體檢發現肘關節在伸直位和外翻應力作用下肘后疼痛。如果存在游離體的話可能會出現索現象。非手術治療的目的在于通過利用抗炎藥物和力量練習等方法解除疼痛，降低炎癥反應和增加功能力量。手術指征包括非手術治療失敗和出現有癥狀的游離體。關節鏡治療外翻伸肘過度負荷是可取的。應用肘后入路。用電動圓銼去除鷹嘴和鷹嘴窩處骨贅。切除鷹嘴近側尖端、徹底沖洗關節。術后治療包括在7d內逐漸增加肘關節活動度的練習。也可以開始力量練習。在術后8～12周開始循序漸進的投擲訓練。正確選擇合適的患者能獲得很好的療效。有115名職業籃球運動員在Kerlan－Jobe醫院接受關節鏡下游離體取出及尺骨鷹嘴近端切除術后，通過最少2a的隨訪，74%的患者結果為優。17%結果為差，但其中大部分有肘內不穩定癥狀和肱骨小頭軟骨形成。如果出現明顯的MCL松弛，也應該用內側韌帶重建術進行治療。

3肱骨外上髁炎

肘關節外側是運動員肘部疼痛的最常發生部位。最初被稱為“草地網球肘”、肱骨外上髁炎或“網球肘”的這種疾病可緣于多種運動項目，無論是職業體育項目還是日常體育鍛煉［6］。肱骨外上髁炎似乎有可能緣于微小創傷對伸肌總腱起點部的累積作用，特別是橈側腕伸短肌(ERCB)［7］。這種反復創傷有可能導致在ERCB的腱性起點內部發生黏液樣推行病變和反應性肉芽腫形成。這導致疼痛、腫脹、運動水平下降。根據確切的病史，在ERCB起點處有壓痛和抗伸腕痛就可作出臨床診斷。非手術療法可成功地治療大多數患者，它包括避免做導致疼痛的動作、抗炎藥物治療、理療、注射類固醇。對于用充分的非手術療法治療無效者應行手術治療。對病理性肌腱組織行關節外清創術，然后重新固定肌腱。以肱骨外上髁為中心行外側切口。辨別伸肌總腱起點，銳性將之從肱骨外上髁行骨膜下剝離并向遠端翻折。觀察伸肌裝置的下面有無肉芽組織或撕裂。肱橈關節也可通過外側關節囊切口進行觀察。銳性切除肌腱任何異常的部分。此異常的組織通常發生在ECRB的下面，但可擴展至其他肌腱的腱性起點。然后把肱骨外髁清創至形成一個出血面以使肌腱用編制的不可吸收縫合線通過鉆孔重新附著其上。另一種方法為劈開伸肌旋后肌起點以顯露肱骨外上髁。將肌腱深面和肱骨外上髁進行清創，然后通過轉孔將肌腱重新附著好。術后治療包括用肘后夾板固定大約7d。去除夾板、拆除縫線后患者開始循序漸進的活動訓練。鼓勵被動活動，但避免抗阻力伸腕和深指活動。4～6周時開始力量訓練。鼓勵在3～4月恢復正常活動。

4肱骨內上髁炎

肱骨內上髁炎有時被稱為“高爾夫球肘”，其發生率遠低于肱骨外上髁炎。肘部受到的外翻力以及屈肌旋前肌群的收縮，在附著于肱骨內上髁的肌肉處產生應力，從而造成微小創傷和炎癥。旋前圓肌和橈側腕屈肌是最常受累而成為炎性變化的病灶。尺神經炎是一種常與此相關聯的疾病。臨床上在屈曲－旋前肌群的起點處有壓痛就能確立肱骨內上髁炎的診斷。抗阻力屈腕和前臂旋前常加重疼痛。醫生一定要檢查患者有無肘內側韌帶不穩定和尺神經炎。肱骨外上髁炎的非手術治療原則同樣適用于肱骨內上髁炎并在大多數患者中獲得成功。如果非手術療法失敗，再應用切除病理組織和屈曲－旋前肌起點重新固定的原則。以肱骨內上髁為中心做一切口，保護皮神經。小心確定尺神經位于肱骨內上髁后方的位置。銳性剝離屈肌總腱的起點并翻向遠側，注意不要損傷MCL和關節囊。將病變組織從腱性起點的下面切除。將肱骨內上髁清創至骨面出血，然后把肌腱用不可吸收線進行多重編織縫合，使其重新附于骨面。如同治療肱骨外上髁炎一樣也可以應用肌腱－劈開技術。術后治療包括以夾板固定肘關節7d。然后開始輕柔的活動，術后4～6周避免行抗屈腕和旋前活動。接著進行漸進性力量練習。一般鼓勵患者在術后第3個月之前恢復正常的活動。對于正確選擇的患者肘關節恢復正常的比例預計較高。Vangsness等［8］報道用上述方法治療的患者優良率為97%。

5剝脫性骨軟骨炎(OCD)

OCD是關節軟骨面的一種損傷，包括關節軟骨和軟骨下骨質的分離，通常是過度使用性損傷的結果。在投擲運動員和體操運動員中，肱骨小頭最常受損，這可能是由于肘關節外側受到過度壓力負荷所導致的。Panner病是一種肱骨小頭整個成骨核的骨軟骨病，可能是一種與此有關的疾患。患有肘部OCD的患者通常表現為逐漸出現屈曲攣縮，如果已形成游離體就會發生絞鎖現象。X線平片顯示肱骨小頭密度低且不規則。MRI在診斷此疾病特別是在病程早期非常有用。在病程早期，當骨塊還沒有從肱骨小頭上脫落時，嚴格避免有損傷性的活動可以緩解癥狀并使股塊愈合。手術治療適用于非手術療法失敗和骨塊部分或全部分離者。形成游離體并伴有絞鎖現象也需行手術治療。關節鏡治療的效果會更好。所有脫落的碎片均要取出。用CURETTE和或電動BUR清創病灶基底。重要的是要徹底檢查關節中是否存在游離體。對大骨塊的固定已有所描述。關節鏡治療OCD的術后治療包括早期關節活動和隨后逐漸增加的力量練習。McManama等［9］對手術治療肱骨小頭OCD的結果進行了評定。在14位患者中8例結果為優，5例良，1例中，沒有差。14例中有12例毫不受限地恢復有組織的比賽。