作者：吳榮華 馮嘉瑜 陳益榮 李明洋 管唯靚 單位：第三軍醫大學新橋醫院

觀察指標早期反應性精神障礙是指：術后入住監護室后出現言語不清或過多，問答不切題，對外界刺激無反應，手足舞動，情緒高漲、幻聽、幻視等癥狀，且不配合治療。病例診斷采用中國精神疾病分類方案與診斷標準（ＣＣＭＤ２３）［１］，主要有躁狂、抑郁、焦慮、被害妄想、恐懼五大類。對于發生這類癥狀的患者，排除既往有頭顱腦血管病史者，必要時行頭顱ＣＴ檢查并請神經內科醫師會診確診。１．４統計方法統計病種中經尿道前列腺電切術、輸尿管鏡碎石術、經尿道膀胱腫瘤電切術、尿道狹窄內切開術均采用硬膜外麻醉，腹腔鏡下前列腺癌根治術、經皮腎鏡碎石術、回腸膀胱術、腹腔鏡下根治性腎切除術采用全麻。統計學數據應用ＳＰＳＳ１７．０統計軟件包進行處理。

總的手術例數１１４４例，總的精神障礙發生率１１８例，發生率１０．３１％。躁狂４５例（３８．１３％）；抑郁９例（７．６２％）；焦慮３２例（２７．１１％）；被害妄想１４例（１１．８６％）；恐懼１８例（１５．２５％）。

泌尿外科長期的發展方向是微創治療，特別是以腔鏡技術為代表的手術方式更具代表性。隨著病例數的增多，術后發生精神障礙的例數也在增多，ＳＡＲＡＶＡＹ等［２］認為術后精神障礙是指腦功能暫時性機能障礙，可導致康復延遲、其他并發癥增多、住院天數延長和醫療費用增加，且多見于老年人、全麻或重大手術后［２］，但國內外對具體病種尚無具體的統計數據。在上述的統計數據中發現，術后發生精神障礙的病種主要有前列腺電切術、經皮腎鏡碎石術、回腸膀胱術和腹腔鏡根治術，這幾個術式都有其特點。經尿道前列腺電切術，術中需要持續的等滲液沖洗，切除的前列腺組織內殘留的血管末端可能因為血壓的波動而開放，這會導致患者電解質紊亂，特別是稀釋性低鈉血癥，術后我們常規急查血氣分析，示部分患者存在這種情況。稀釋性低鈉血癥可造成腦細胞水腫，這可能又會導致腦組織的氧含量降低，對神經系統造成一定的影響。經皮腎鏡碎石術作為腎結石外科治療的微創術式，術中需要持續高壓的水流灌注，以保證排石的效果及視野的清晰，并且由于碎石過程中造成的黏膜損害，可造成患者電解質及血流動力學的變化，ＬＯＷ等［３］進行的體外研究表明，３０ｍｍＨｇ以上的腎盂壓力會引起持續的腎盂靜脈及淋巴管返流，在存在感染時，１５～１８ｍｍＨｇ的壓力即可造成返流，而生理狀況下的腎盂內壓力約７．３５ｍｍＨｇ（０．９８ｋＰａ）。ＫＵＫＲＥＪＡ等［４］認為灌注液的吸收在高壓灌注下更易經由受損的腎集合系統黏膜和穿刺通道開放的脈管系統發生，且術后發熱與液體的吸收有關聯性。

術后高熱將會使體內各種藥物代謝減緩，各方面機能恢復延遲，特別是神經系統。回腸膀胱術和腹腔鏡根治性腎切除術，術中都需要持續灌注ＣＯ２氣體，保持氣腹的充盈性，查閱國內外文獻發現，報道ＣＯ２導致患者血流動力學及電解質變化的文獻共計三千余篇，可見大家一致認為ＣＯ２氣體對患者的影響是存在的。它會導致患者體內ＣＯ２潴留、過酸等，影響血管通透性等一系列生理變化。上述４種術式，對患者的主要影響最終反映在對腦細胞的功能影響上，包括麻醉藥物的代謝、機體電解質的變化等方面。國外有學者認為老年患者神經細胞衰亡較多，從外界接受信息的數量和質量較少，腦組織本身的退行性變，使中樞神經遞質如乙酰膽堿、去甲腎上腺素、腎上腺素的含量有所改變，邊緣系統、藍斑等處的神經核衰老等一系列因素均使大腦功能降低［５］，這更可能是加重老年患者出現精神障礙的生理基礎。在表１中可以看出，術后發生精神障礙的病例集中在術后４８ｈ內，特別是全麻患者，由于術后體內的麻醉藥物代謝過慢，導致麻醉藥物的體內淤積，直接從藥物上抑制了神經系統功能的恢復。手術對患者來說是一種打擊，由于機體的自我防護，會導致出現過度的應激狀態，應激對神經系統的直接作用，對免疫功能的雙向調節作用，對中樞介質的調節作用等，使患者處于興奮狀態，術后發生認知障礙者顯著增加［６］，如躁狂、被害妄想等。手術時間也是導致患者術后精神障礙發生的一個重要因素，統計數據顯示回腸膀胱術手術時間這個單因子對精神障礙發生率的影響最大，這與近來較多研究證實的手術時間長者術后精神障礙的發生率較高相符［７］。另外在基礎疾病所占的比率上，與精神障礙發生的比率趨勢大致一致，這與我們的觀察也是相同的。綜上，術后發生早期精神反應性精神障礙，既與患者的基礎疾病相關，也與手術方式、手術時間具有相關性，這類患者術后應嚴加觀察，及時復查各類生化指標，當有精神障礙出現時，及時對癥處理。

我科出現過電切術后患者躁狂將尿管拔出二次手術的病例，這加重了患者的負擔，延緩了術后的恢復。所以關注老年患者腔鏡術后精神障礙，這對提高整體的治療效果具有重要意義。目前我們單中心進行了這類觀察，但由于統計均是人工完成，數據上可能存在誤差，并且由于課題設計及觀察項目存在局限性，所以如果能夠進行多中心大樣本觀察，那對泌尿外科老年患者腔鏡術后的精神障礙分析將更有意義。