本文作者：曾理斌 雷光和 劉海蘭 李晟 單位：廣東醫(yī)學院

目前，由于醫(yī)藥費用日趨高漲，新農合設置的報銷比例偏低，難以化解農民看病治病的經濟負擔。以重慶云陽縣為例，其新農合住院費用補償情況如表1所示。從表1可以看出，二檔的住院補償比例最高為75%，且必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。縣級以上機構補償比例為45%。考慮到大多數(shù)農民患病后存在“小病抗，大病拖”的現(xiàn)象以及農村醫(yī)療資源普遍缺乏，醫(yī)技水平不高的現(xiàn)實。患病農民一旦進入了治療環(huán)節(jié)，往往在一般的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以收治，而需要到具備醫(yī)療條件的縣級或縣級以上醫(yī)療機構才能治療。基于新農合補償標準和各種補償限制條款的制約，患病農民在付出高昂的醫(yī)療費用后得到的新農合補償水平是非常低的。能夠享受到合作醫(yī)療補償待遇的對象主要是農村中相對較富的群體，真正的窮人依然看不起病，有悖于新農合解決廣大農民“看病貴、看病難”的初衷。

新農合的運營環(huán)境惡劣，運營效率低，群眾難以實現(xiàn)醫(yī)療需求當前，新農合的運營環(huán)境惡劣主要是指軟硬件環(huán)境缺乏，導致新農合運營效率低下，群眾難以實現(xiàn)醫(yī)療需求。從軟件方面來看，新農合涉及到參保人身份認證、賠案理算、賠付結報、定點醫(yī)院管理等多個環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)的運作需要大量具有一定專業(yè)背景和技能的人員才能擔當和勝任，而這些人才的培養(yǎng)和配置在短期內也難以實現(xiàn)，即使在未來能夠實現(xiàn)也需要投入大量的人力與物力，也會加大新農合的運營成本。據(jù)調查，目前參與新農合運營和管理的人員大多來自政府機構不同部門抽調人員組成，專業(yè)背景多元，既懂社會醫(yī)療保險專業(yè)知識又懂管理運營的專業(yè)人才緊缺。從硬件方面來看，由于政府長期對農村醫(yī)療衛(wèi)生的投入嚴重不足，導致農村醫(yī)療衛(wèi)生資源普遍缺乏，醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施嚴重滯后。

根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，2008年中國衛(wèi)生支出占財政支出的比例是4.4%，而在2006年美國的衛(wèi)生支出占財政支出為21.1%，法國為13.7%，德國為14.3%，韓國為13.5%。與這些國家相比，我國政府醫(yī)療衛(wèi)生投入明顯嚴重不足。據(jù)廣西賓陽縣調查，該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋老化、設備短缺，病床等醫(yī)療設施緊缺（每千人口擁有床位0.6張，遠遠低于全國2.4張的平均水平）、專業(yè)技術人員缺乏（每千人擁有衛(wèi)生專業(yè)技術人員不足0.6人）。村級醫(yī)療機構規(guī)模小、設施簡陋，對廣大農民群眾就近醫(yī)療服務的功能發(fā)揮不足，不能滿足農民群眾的醫(yī)療需求，“看病難”問題難以在短期內得到基本扭轉。

新醫(yī)改意見為商業(yè)保險公司參與新農合提供了政策依據(jù)2009年4月新華社授權正式發(fā)布了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（簡稱《新醫(yī)改》），《新醫(yī)改》明確提出，“積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險公司機構開發(fā)適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險公司及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。”新醫(yī)改要求商業(yè)保險公司公司充分發(fā)揮著自身優(yōu)勢，促進社會醫(yī)療保險保障的多元化、多層次建設，提高醫(yī)療保障的可及性與均等性。通過鼓勵商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障體系建設也是為了充分利用市場機制，合理配置醫(yī)療資源，提高社會醫(yī)療保險產品供給的彈性與社會醫(yī)療保險的運營效率。

商業(yè)保險公司自身優(yōu)勢為參與新農合提供了現(xiàn)實基礎首先，商業(yè)保險公司可以借助其龐大的營銷網絡和內勤服務系統(tǒng)優(yōu)勢參與新農合籌資，既能有效降低籌資難度和籌資成本也有助于擴大新農合的覆蓋面。商業(yè)保險公司的營銷人員和內勤服務人員能夠在短時間內熟悉新農合業(yè)務特點，通過專業(yè)宣導提高新農合參合人員對新農合的認知度和認同度，提高參合的積極性。其次，商業(yè)保險公司利用自身的精算技術優(yōu)勢加大醫(yī)療保障產品開發(fā)力度，通過提供多元化的醫(yī)療保障產品滿足新農合參合人員的多層次的醫(yī)療需求。商業(yè)保險公司提供的多元化的健康保險產品可以豐富醫(yī)療保障內容，提高疾病風險的保障范圍。再次，商業(yè)保險公司快捷科學的理賠服務可以簡化新農合報銷的繁瑣程序，提高對不合理醫(yī)療費用支出的管理。同時也可以擴大新農合參與人就醫(yī)選擇，享受高質量的醫(yī)療服務，提高醫(yī)療需求的實現(xiàn)率。最后，商業(yè)保險公司具有強大的網絡信息平臺優(yōu)勢，各地分支機構對所有參保人的各類信息資料統(tǒng)一輸入、統(tǒng)一的管理，能有效消除異地繳費、異地就醫(yī)、異地轉移接續(xù)的不便。

國外醫(yī)療保險發(fā)展趨勢為商業(yè)保險公司參與新農合提供有益借鑒當前歐洲爆發(fā)的“歐債危機”與政府過度參與社會福利經營不無關系。在此背景下，發(fā)達國家對福利政策改革體現(xiàn)為三個轉變。一是從政府統(tǒng)包和單一的社會保障，轉變到多層次的社會保障；二是從政府壟斷運作，轉變到運用市場機制、加強宏觀調控、鼓勵和支持商業(yè)保險公司競爭經營；三是從政府是社會保障的提供者，轉變成為社會保障制度的規(guī)范者和監(jiān)督者。韓國在1989年政府主導的強制性全民健康保險，其中，商業(yè)保險公司計劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業(yè)保險公司的窮人（約占人口的10%）提供免費健康保險。通過這種公私并舉的方式，提高了全面健康保險的運營效率，降低了運營成本。以上案例說明了政府在為國民建立健康保險努力中并不需要排除社會力量和市場機制，作為政府主導的新農合也不應排除商業(yè)保險公司參與建設的機會，漠視商業(yè)保險公司參與新農合建設的巨大優(yōu)勢。

創(chuàng)新商業(yè)保險公司參與新農合建設模式，明確其經辦新農合的主體地位當前商業(yè)保險公司參與新農合建設模式主要有3種：一是基金管理模式。在這種模式下商業(yè)保險公司參與程度不高，效益低，參與積極性不高。二是保險合同模式。這種模式有利于提高商業(yè)保險公司參與積極性，但是對商業(yè)保險公司如何控制醫(yī)療費用支出，降低營業(yè)風險構成挑戰(zhàn)，商業(yè)保險公司因經營風險凸顯難以擴大參與范圍。三是混合模式。在這種模式下能夠有效降低商業(yè)保險公司的經營風險，但是地方政府和商業(yè)保險公司公司在新農合具體事務中如何分工、協(xié)調存在困難。本文認為商業(yè)保險公司參與新農合建設其關鍵之處在于確立“管辦分離，自主運營”模式。政府主導新農合需要逐步從大量的微觀經辦事務中脫離出來，回歸宏觀政策制訂與監(jiān)管以及醫(yī)療救濟的角色。政府需要明確商業(yè)保險公司的經辦主體地位，不斷減少政府對具體經辦事務的參與，把新農合經營主辦權利移交給商業(yè)保險公司，走上自主運營發(fā)展的軌道。