作者：任亞男 周偉 單位：昆明醫(yī)科大學(xué)

1在淚道手術(shù)中的應(yīng)用

淚道阻塞是眼科的常見病，傳統(tǒng)的治療方法以外路淚囊鼻腔吻合術(shù)(EXT－DCR)［5］為主，重建和恢復(fù)淚液的引流通道，但這種傳統(tǒng)的手術(shù)方式損傷大、并發(fā)癥多、且會形成面部瘢痕。如今在內(nèi)窺鏡的幫助下，我們可以直接地觀察到淚道黏膜、淚道內(nèi)壁的細(xì)節(jié)，在直視下進(jìn)行操作。1989年McDonogh等［6］首創(chuàng)了鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔淚囊吻合術(shù)，即在鼻內(nèi)窺鏡下由鼻腔逆行造骨窗，并去除淚囊內(nèi)壁與鼻腔相通，來治療慢性淚囊炎，克服了傳統(tǒng)外路手術(shù)的諸多缺點，取得了很好的療效，引起了廣大醫(yī)生興趣，隨后在此基礎(chǔ)上大量的改良術(shù)式產(chǎn)生。Maier等［7］首次將微型電鉆與淚道內(nèi)窺鏡相結(jié)合治療淚道疾病，大大提高了淚道阻塞的療效。Haefliger等［8］報道了用不同大小的環(huán)鉆在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行淚道疾病的治療。Gonnering等［9］報道了20例電子激光內(nèi)窺鏡下用KTP激光和二氧化碳激光完成的DCR和結(jié)膜淚囊鼻腔吻合術(shù)，成功地將內(nèi)窺鏡技術(shù)和激光進(jìn)行結(jié)合運用與淚道手術(shù)中。Kuchar等［10］報道了19例淚道內(nèi)窺鏡下用Er:YAG激光治療上淚道阻塞，術(shù)后留置硅膠管，隨訪14mo效果滿意。Meyer－Rusenberg等［11］對53例行淚道內(nèi)窺鏡下激光成形術(shù)的患者進(jìn)行了臨床觀察隨訪，證實在內(nèi)窺鏡下行淚道激光成形術(shù)更容易，且恢復(fù)快、并發(fā)癥少。國內(nèi)黃愈侃等［12］應(yīng)用經(jīng)淚小點淚道內(nèi)窺鏡治療慢性淚囊炎，取得了良好的療效;袁鸝等［13］在淚道內(nèi)窺鏡直視下，以環(huán)鉆和或激光治療淚道阻塞效果良好，證實了內(nèi)窺鏡技術(shù)配合激光和微型電鉆，使淚道疾病的診斷和治療有了劃時代的進(jìn)步。

2在青光眼手術(shù)中的應(yīng)用

目前抗青光眼的內(nèi)窺鏡手術(shù)主要有兩種類型:(1)內(nèi)窺鏡前房角切開術(shù);(2)內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)［14，15］。

2．1內(nèi)窺鏡前房角切開術(shù)前房角切開術(shù)是用前房角切開刀將增厚的葡萄膜小梁網(wǎng)或小梁柱的表層切開，使虹膜根部后退、鞏膜突后旋，暴露角鞏膜小梁薄板，以緩解房水排出的阻力，促進(jìn)房水經(jīng)Schlemm管正常循環(huán)，降低眼壓。對于伴有角膜混濁、水腫的青光眼患者，其前房角的觀察和治療難以實施，而眼用內(nèi)窺鏡能夠直視前房角結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行安全有效前房角切開術(shù)。1993年Joos等［16］首次利用內(nèi)窺鏡探針成功的對豬眼進(jìn)行了前房角切開，認(rèn)為將內(nèi)窺鏡用于青光眼的診療，可以大大的提高診斷率和手術(shù)成功率。Bayraktar等［17］采用顯微內(nèi)窺鏡前房角切開刀或內(nèi)窺鏡共軸聯(lián)體的前房角切開刀兩種方法，治療了7例12眼伴有角膜擴(kuò)大及混濁的嬰幼兒型青光眼，眼壓的控制總成功率達(dá)83．3%，作者認(rèn)為內(nèi)窺鏡前房角切開術(shù)不受角膜混濁的影響，獲得前房角結(jié)構(gòu)的清晰圖像，使前房角的切開控制在一個精確的水平。

2．2內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)是內(nèi)窺鏡經(jīng)角膜緣切口或睫狀體平坦部切口［15］進(jìn)入眼內(nèi)，在直視下以激光對睫狀體進(jìn)行光凝，它高選擇性的破壞產(chǎn)生房水的上皮細(xì)胞，不同于其他調(diào)節(jié)房水生成的手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)經(jīng)過鞏膜用透熱、冷凝及不同波長的激光破壞睫狀體的功能，這種“盲目性”的操作，使睫狀體周圍的虹膜、視網(wǎng)膜、臨近肌肉、神經(jīng)和血管等均受累，破壞性強，炎癥反應(yīng)重，治療易過度或不足，手術(shù)成功率較低［18］。內(nèi)窺鏡睫狀體光凝解決了這些問題。1992年Uram［19］首次在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行睫狀體光凝術(shù)，這種方法較之傳統(tǒng)的經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)更直觀，使手術(shù)定位更精確、操作更具目的性;1995年Uram［20］又將內(nèi)窺鏡睫狀體光凝與晶狀體乳化術(shù)結(jié)合，對20位患者進(jìn)行了聯(lián)合手術(shù)，并進(jìn)行了術(shù)后平均29mo的隨訪，結(jié)果表示這些患者在眼壓控制得到改善的同時視力也得到了提高，并未見明顯并發(fā)癥，證實這種聯(lián)合手術(shù)是安全有效的。Neeley等［21］對29例小兒難治性青光眼進(jìn)行治療，證實內(nèi)窺鏡睫狀體光凝對小兒難治性青光眼也是有效的。

3在晶狀體手術(shù)中的應(yīng)用

對于先天、外傷、手術(shù)并發(fā)癥等因素所致的晶狀體后囊破裂、晶狀體脫位、人工晶狀體脫位等，如今我們可以借助眼用內(nèi)窺鏡來觀察眼內(nèi)的情況并結(jié)合晶狀體切割、玻璃體切割等清除去晶狀體碎片、取出脫位晶狀體或人工晶狀體，然后在直視下將人工晶狀體植入殘存的囊袋內(nèi)并嵌入睫狀溝或以縫線固定于睫狀溝內(nèi)，在內(nèi)窺鏡下醫(yī)生可以充分估計每個襻的精確位置，確保人工晶狀體的穩(wěn)定性。Althaus等［22］首先在內(nèi)窺鏡指示下將人工晶狀體準(zhǔn)確的縫合固定于睫狀溝。Aznabaev等［23］報道了應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)成功治療14例晶狀體脫位患者，表明通過內(nèi)窺鏡操作可以避免手術(shù)中由于瞳孔無法散大造成的前節(jié)損傷，幫助醫(yī)生確定手術(shù)方式和選擇性的植入合適的人工晶狀體。陳焓等［24］對8例無玻璃體無晶狀體眼在眼內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下行人工晶狀體縫線固定術(shù)，6例作為對照組行常規(guī)手術(shù)，觀察比較兩組術(shù)中術(shù)后情況，認(rèn)為內(nèi)窺鏡下直視操作，使此類手術(shù)變得簡單準(zhǔn)確，并發(fā)癥更少。

4在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應(yīng)用

眼用內(nèi)窺鏡技術(shù)的價值更集中的表現(xiàn)在玻璃體腔手術(shù)中:(1)它克服了眼前節(jié)情況對傳統(tǒng)的玻璃體腔手術(shù)的直接影響，使角膜混濁、淺前房、前房積血、小瞳孔、晶狀體混濁等均可在眼用內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，直接觀察到手術(shù)部位，進(jìn)行手術(shù)操作;(2)內(nèi)窺鏡能顯示周邊視網(wǎng)膜、玻璃體基底部、虹膜睫狀體后面等其他方法無法觀察到的“死角”，從而拓寬了手術(shù)視野;(3)內(nèi)窺鏡的探頭在手術(shù)中即可照明顯示圖像，又可同時進(jìn)行眼內(nèi)激光，避免手術(shù)器械反復(fù)出入眼內(nèi)帶來的副作用。鄭鵬飛等［25］報道了對10例伴有嚴(yán)重角膜混濁的化膿性眼內(nèi)炎患者行內(nèi)窺鏡下玻璃體手術(shù)治療，眼內(nèi)炎癥均得以控制，認(rèn)為眼內(nèi)窺鏡擴(kuò)展了玻璃體切除術(shù)的適應(yīng)范圍，對伴有嚴(yán)重角膜混濁的眼內(nèi)炎患者可及時手術(shù)治療;呂林等［26］對13例21眼增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行了內(nèi)窺鏡下玻璃體手術(shù)及眼內(nèi)激光光凝治療，效果滿意;楊勛［27］將38例眼內(nèi)異物患者分兩組，取出眼內(nèi)異物并治療外傷性視網(wǎng)膜玻璃體病變，其中15例在內(nèi)窺鏡下完成，另23例在顯微鏡直視下完成，對比兩組手術(shù)方式和預(yù)后，表示對于觀察困難或是異物處于極周邊可應(yīng)用顯微內(nèi)窺鏡進(jìn)行手術(shù)，并減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

5在眼眶手術(shù)中的應(yīng)用

眼眶是呈四棱錐體形的狹小空間，內(nèi)有眼球、眼外肌、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，越往眶后部和眶尖空間越小，神經(jīng)血管也越密集，如此的解剖特點，決定了內(nèi)窺鏡技術(shù)在眼眶手術(shù)中的巨大用途:如在內(nèi)窺鏡下行眼眶腫物的活檢和摘除、眶內(nèi)異物的取出、眼眶減壓、內(nèi)直肌修復(fù)、眼眶骨折修復(fù)、視神經(jīng)減壓等［14，28］。魏文斌等［29］認(rèn)為在內(nèi)窺鏡的指導(dǎo)下，對于球后腫物或眼眶內(nèi)病變性質(zhì)的判斷更為直接準(zhǔn)確，避免了治療的被動性和盲目性。Levy等［30］和Malik等［31］先后報道了Grave眼病患者經(jīng)內(nèi)窺鏡下眼眶減壓術(shù)后，眼球突出均得到明顯回退，證實內(nèi)窺鏡下實施的眼眶減壓術(shù)能有效改善Grave眼病患者的外觀。國內(nèi)吳文燦［32］對76例爆裂性眶壁骨折采取不同的內(nèi)窺鏡下經(jīng)眶和/或經(jīng)竇入路實施骨折整復(fù)術(shù)，97．4%患者骨折完全修復(fù)，無任何眶內(nèi)組織疝入或嵌頓，認(rèn)為具有微創(chuàng)、安全和準(zhǔn)確的優(yōu)越性。張茜蕾等［33］回顧分析了對其中眼藥物治療效果欠佳的10例10眼急性球后視神經(jīng)炎進(jìn)行內(nèi)窺鏡下視神經(jīng)減壓治療，獲得較好療效，證實內(nèi)窺鏡視神經(jīng)減壓術(shù)的可行性。