作者：郭龍 王晶 白敏 孟憲梅 單位：包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSSl2.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)以(-x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

胃腸功能及化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)情況。治療組排氣時(shí)間,腹脹緩解時(shí)間,腸鳴音恢復(fù)時(shí)間,禁食時(shí)間,平均住院時(shí)間,血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間,平均血鈣恢復(fù)時(shí)間均較對照組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

大量研究表明,在SAP并發(fā)的MODS中,最易受損的系統(tǒng)是胃腸道,其中腸黏膜屏障功能損傷的發(fā)生率在50%以上,病死者中90%以上合并有腸麻痹[2]。亦有報(bào)道顯示患者早期及晚期死亡原因,均同病程早期的腹腔內(nèi)高壓癥有顯著的相關(guān)性。早期的腹腔內(nèi)高壓癥未得到良好的控制,進(jìn)而發(fā)展成腹筋膜室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS),ACS及腸黏膜屏障功能損傷均會(huì)使ARDS等器官衰竭的程度進(jìn)一步加重,繼發(fā)感染,進(jìn)而誘發(fā)和加重全身炎癥反應(yīng)綜合征,常會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡,菌群移位、呼吸循環(huán)受限、繼發(fā)敗血癥、進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能不全導(dǎo)致患者死亡。其機(jī)制可能為SAP時(shí),胃腸動(dòng)力主要受神經(jīng)和內(nèi)分泌兩方面調(diào)節(jié)。此外,炎癥狀態(tài)下免疫系統(tǒng)激活,釋放大量炎癥介質(zhì)參與了胃腸動(dòng)力障礙的發(fā)生、發(fā)展過程。缺血、缺氧及缺血再灌注、氧自由基的損傷也使胃腸運(yùn)動(dòng)障礙加劇[3]。

胃腸道組織水腫、麻痹,腸腔內(nèi)壓升高,腸壁微循環(huán)障礙,組織缺血、缺氧。胃腸平滑肌能量生成不足,蠕動(dòng)減弱,缺血再灌注后,黃嘌呤氧化酶氧化次黃嘌呤產(chǎn)生大量氧自由基,進(jìn)一步損傷腸壁,加重胃腸運(yùn)動(dòng)障礙[4],進(jìn)而造成腹腔內(nèi)高壓,Caldwell和Ricotta[5]證實(shí)在腹腔高壓可使腸系膜上動(dòng)脈、腸道黏膜、肝臟動(dòng)脈、肝臟的微循環(huán)和門靜脈的血流量均減少。學(xué)者們[6]發(fā)現(xiàn)腹腔室隔綜合征時(shí)腹腔內(nèi)壓力越高腸道的缺血越嚴(yán)重。顯著的腹腔高壓可造成腸道的缺血和不同范圍的梗死,并且腸缺血本身可使腸道內(nèi)的細(xì)菌發(fā)生移位,并且可導(dǎo)致氧自由基等物質(zhì)的增加和釋放,胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙加重與腹膜腔內(nèi)壓力增高形成一種惡性循環(huán),一旦出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn),則出現(xiàn)多器官衰竭。所以腸黏膜屏障功能損傷,腸麻痹及腹腔內(nèi)高壓癥的出現(xiàn)是SAP發(fā)生、發(fā)展和危重演變中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),如何及時(shí)、迅速、有效地解決腸麻痹,促進(jìn)腸黏膜屏障功能早期恢復(fù)以進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持和如何降低早期較普遍存在的腹腔內(nèi)壓力增高、胃腸運(yùn)動(dòng)障礙,減少病程后期感染等并發(fā)癥。對SAP的治療和預(yù)后有著重要的不可忽視的臨床作用。

中醫(yī)認(rèn)為重癥急性胰腺炎是以酒食不節(jié)等因素引起,導(dǎo)致肝郁氣滯,濕熱蘊(yùn)結(jié),中焦宣泄不利,腑氣不通,而足三里健脾和胃,扶正培元;中脘溫通腑氣,升清降濁;天樞調(diào)補(bǔ)脾氣,通化積滯;合谷瀉大腸腑氣,上下巨虛,疏通腑氣,使傳導(dǎo)功能恢復(fù),并能解除平滑肌痙攣,特別是乳頭肌痙攣,有利于膽汁和胰液排泄,諸穴合用,調(diào)理胃腸功能,行氣止痛,增強(qiáng)胃腸動(dòng)力,恢復(fù)蠕動(dòng)功能,促進(jìn)胃腸神經(jīng)功能恢復(fù),采用重針刺激可使交感神經(jīng)興奮,解除胰管內(nèi)高壓狀態(tài),從而有利于胰腺功能的恢復(fù)。

清胰通腑湯具有清熱解毒、瀉腑通便、活血化瘀之功效。本方以大黃為主,大黃含有大黃酚等成分,具有導(dǎo)瀉、解除Oddi括約肌痙攣及改善微循環(huán)、抗凝、抗血栓等作用,可降低腸內(nèi)壓力,進(jìn)而降低胰膽管壓力[7],有利于胰液、膽汁等的排泄通暢。另外大黃還含有大黃素、大黃酸等成分,對多數(shù)革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌有抗菌作用,且不易產(chǎn)生耐藥性,對防治感染起到很好的作用。輔以芒硝、黃芩,加強(qiáng)清熱通便之力,再佐以枳實(shí)、陳皮、柴胡、白芍、延胡索,行氣消脹止痛,能改善胰腺血液循環(huán),維持腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,促進(jìn)壞死組織吸收,能促進(jìn)腸蠕動(dòng),減少腸道菌群移位,減少內(nèi)毒素吸收,防止腸源性感染,從而減少腸道功能衰竭及其繼發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭。并能較快地緩解臨床癥狀。

SAP時(shí)腸黏膜屏障功能損傷和腹腔內(nèi)高壓通常表現(xiàn)為不排氣,腹脹,腸鳴音弱等癥狀,常規(guī)治療原則是禁食,持續(xù)胃腸減壓,抑制胰腺分泌,抑酸,抗感染,補(bǔ)液及支持等綜合治療,我們在此基礎(chǔ)上加用針灸療法聯(lián)合清胰通腑湯在患者排氣時(shí)間,腹脹緩解時(shí)間,腸鳴音恢復(fù)時(shí)間,禁食時(shí)間,平均住院時(shí)間,血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間,平均血鈣恢復(fù)時(shí)間均較對照組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有效改善腸麻痹,促進(jìn)腸黏膜屏障功能的恢復(fù),降低腹腔內(nèi)壓力取得不錯(cuò)的效果。可使患者病情很快得到控制,縮短住院時(shí)間,預(yù)后良好,極大的提高了臨床療效,因此我們認(rèn)為針灸及清胰通腑湯的聯(lián)合使用治療SAP有積極的意義。