作者：崔海福 陳程 于璐 嚴(yán)興科 單位：吉林省琿春市市醫(yī)院 黑龍江省大慶市中醫(yī)院 吉林省吉林市龍?zhí)秴^(qū)醫(yī)院 甘肅中醫(yī)學(xué)院

排除標(biāo)準(zhǔn)①器質(zhì)性腹瀉、藥物性腹瀉、并發(fā)癥引起的腹瀉；②動(dòng)物試驗(yàn)；③綜述、機(jī)制研究；④個(gè)案報(bào)道、專家經(jīng)驗(yàn)報(bào)道；⑤學(xué)位論文和會(huì)議論文；⑥針灸作為輔助療法及不同針灸手法、不同選穴組方的觀察組與對(duì)照組的比較。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT）選擇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的手檢指南，檢索符合要求的相關(guān)RCT和CCT文章[3]：①在一個(gè)或多個(gè)病人中進(jìn)行的一種研究；②同期比較的兩種或多種干預(yù)措施；③RCT：將受試者分入不同處理組時(shí)采用隨機(jī)分配法（隨機(jī)數(shù)字表、計(jì)算機(jī)隨機(jī)排序、抽簽、拋硬幣等隨機(jī)方法）的臨床治療試驗(yàn)；④CCT：將受試者分入不同處理組時(shí)采用半隨機(jī)分配法（根據(jù)入院順序、住院號(hào)、出生日期、星期幾等交替分配到治療組或?qū)φ战M）或不能確定隨機(jī)分配方法的臨床治療試驗(yàn)。

療效指標(biāo)①總有效率；②功能性腹瀉治療后的止瀉時(shí)間；③功能性腹瀉治療后的癥狀積分評(píng)定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用Cochrane國(guó)際協(xié)作組織提供的RevMan4.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，合并效應(yīng)量選用加權(quán)均數(shù)差值（WMD），95%可信區(qū)間；根據(jù)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果分別采用固定或隨機(jī)效應(yīng)模型，以P值小于0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用RevMan4.2統(tǒng)計(jì)軟件繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表性偏倚的檢測(cè)。

檢出文獻(xiàn)情況通過計(jì)算機(jī)檢索出符合條件的中、英文文獻(xiàn)共276篇，其中中文文獻(xiàn)272篇，英文文獻(xiàn)4篇。通過閱讀摘要、全文共253篇文獻(xiàn)因?yàn)橐韵略虮慌懦孩僦貜?fù)發(fā)表；②不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床對(duì)照試驗(yàn)；③不是臨床試驗(yàn)；④樣本量小于10；⑤對(duì)照組是不同穴位針灸組；⑥文獻(xiàn)是藥物性腹瀉或其他疾病引起的腹瀉；⑦研究?jī)?nèi)容和本研究關(guān)系不密切。共有19篇文獻(xiàn)納入研究，用于本次研究評(píng)估。

樣本來源及樣本含量納入研究的19篇文獻(xiàn)中所選的患者1888例，有8篇[4,8,11,15,19-22]全部來自門診患者，4篇[5,13,17-18]來自門診及住院患者，2篇[6,14]取自住院患者，5篇[7,9-10,12,16]未標(biāo)明。基線情況納入研究的19篇文獻(xiàn)中，17篇[4-15,17-21]文獻(xiàn)提起了基線水平均有可比性，2篇未提及[16,22]。

納入、排除和診斷標(biāo)準(zhǔn)納入的19篇文獻(xiàn)中3篇[5,9,21]文獻(xiàn)含有納入標(biāo)準(zhǔn)，5篇[5,9,13,19,21]文獻(xiàn)含有排除標(biāo)準(zhǔn)，其余文章均缺乏納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。收集文獻(xiàn)中參照《實(shí)用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)的5篇[4,6-7,16-17]，采用《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》4篇[5,14,18,22]，采用《羅馬國(guó)際胃腸大會(huì)》標(biāo)準(zhǔn)的4篇[10,15,19,21]，采用《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》為診斷標(biāo)準(zhǔn)的2篇[13,20]，采用《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[9]、《兒科診斷治療學(xué)》[11]、《中藥新藥治療小兒泄瀉的臨床指導(dǎo)原則》[8]、《全國(guó)腹瀉病防治學(xué)術(shù)會(huì)會(huì)議紀(jì)要標(biāo)準(zhǔn)》[12]各1篇。

隨機(jī)化、盲法的運(yùn)用符合RCT隨機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的文章有3篇[6,9,13]，符合CCT隨機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的文章有16篇[4-5,7-8,10-12,14-22]；盲法的應(yīng)用中只有1篇[5]使用了單盲法，可見采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)、盲法設(shè)計(jì)應(yīng)用過少，是相關(guān)研究質(zhì)量不高、結(jié)果存在爭(zhēng)議的原因之一。

治療選穴及治療方法納入的19篇文獻(xiàn)中，共選用了17個(gè)穴位，主要以天樞、足三里、中脘、三陰交、長(zhǎng)強(qiáng)、四縫穴為主。其中，足三里穴被14篇文獻(xiàn)引用，天樞穴被12篇文獻(xiàn)引用，三陰交穴被5篇文獻(xiàn)引用，中脘穴被4篇文獻(xiàn)引用，長(zhǎng)強(qiáng)穴被3篇文獻(xiàn)引用，四縫穴被3篇文獻(xiàn)引用。采用針刺為主治療腹瀉的文獻(xiàn)有7篇[4-5,8-9,16-17,22]，以灸法為主的有3篇[12-14]，針灸合用為主的有7篇[6,10-11,15,18-20]，電針的有1篇[21]，穴位注射的有1篇[7]。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用1998年全國(guó)腹瀉病防治學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)的有6篇[4,6,12-13,16,20]，以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為參考的有5篇[5,14,17,21-22]，以中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》為參考的有2篇[8,18]，參考《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》的有1篇[10]，參考1986年長(zhǎng)沙《全國(guó)第二屆小兒腹瀉防治會(huì)議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)》的有1篇[7]，參考揚(yáng)錫強(qiáng)、易著文主編《兒科學(xué)》嬰幼兒腹瀉的療效標(biāo)準(zhǔn)的有1篇[11]，參考功能性消化不良中醫(yī)診療規(guī)范的有1篇[15]，參考Bardhan法的有1篇[9]，參考羅馬標(biāo)準(zhǔn)的有1篇[19]。

不良反應(yīng)、脫落、遠(yuǎn)期療效和隨訪的報(bào)道本研究1篇[7]提到不良反應(yīng)情況，2篇[5,21]提到了遠(yuǎn)期療效和隨訪情況，但關(guān)于病例脫落均未提到。

Meta分析與發(fā)表偏倚性分析相關(guān)文獻(xiàn)效應(yīng)值合并的結(jié)果如圖1至圖4所示。腹瀉患者針灸治療后的總有效率比較參考19篇[4-22]文獻(xiàn)，治療后止瀉時(shí)間的比較參考2篇文獻(xiàn)[7,13]，治療后癥狀積分的比較參考2篇文獻(xiàn)[18,19]，均有顯著性差異，表明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

針灸治療功能性腹瀉的Meta分析圖1描述了針灸治療功能性腹瀉總有效率的Meta分析森林圖。本次研究采用計(jì)數(shù)資料二分法，將臨床報(bào)道中治愈、顯效、有效均劃為有效率，無效的為治療無效率。對(duì)19篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法，結(jié)果χ2=23.99，P=0.16，表明研究間效應(yīng)量具有同質(zhì)性。故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示合并后RR=1.21，其95%可信區(qū)間為[1.17，1.26]，經(jīng)Z檢驗(yàn)，Z=10.19，P<0.00001，治療組和對(duì)照組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Meta分析森林圖中菱形位于垂直線的右側(cè)，表明治療組的有效率高于對(duì)照組，即治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。圖2描述了針灸治療功能性腹瀉后觀察止瀉時(shí)間的Meta分析森林圖。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果χ2=25.52，P<0.00001，表明異質(zhì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量WMD=-27.45，其95%可信區(qū)間為[-33.22，-21.67]，經(jīng)Z檢驗(yàn)，Z=9.32，P<0.00001，表明針灸治療組與藥物對(duì)照組相比在止瀉時(shí)間方面，具有極其顯著性差異。圖3描述了針灸治療功能性腹瀉后癥狀積分的Meta分析森林圖。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果χ2=0.6，P=0.44，表明具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。合并效應(yīng)量WMD=-3.19，其95%可信區(qū)間為（-3.84,-2.54），經(jīng)Z檢驗(yàn)，Z=9.58，P<0.00001，表明針灸治療組與藥物對(duì)照組相比在癥狀積分方面，具有顯著差異。

發(fā)表偏倚性分析圖4是針灸治療功能性腹瀉總有效率的倒漏斗圖，依據(jù)納入文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)，以相對(duì)危險(xiǎn)度（RR的對(duì)數(shù)）作為Y軸，以RR（治療組有效人數(shù)/對(duì)照組有效人數(shù)）作為X軸，利用軟件繪制倒漏斗圖，結(jié)果顯示圖形散點(diǎn)圖分布呈現(xiàn)左右不對(duì)稱，考慮可能存在發(fā)表性偏倚。