本文作者：葉秀霞 盛曉陽 江帆 張軍 黃紅 沈曉明 單位：上海交通大學醫學院附屬新華醫院 上海市兒科醫學研究所 上海市環境與兒童健康重點實驗室

骨骼

對骨骼的生物學年齡判斷就是臨床常用的骨齡（ｂｏｎｅａｇｅ，ＢＡ），其中尤以左手腕骨ＢＡ應用最多，也是目前用于推算實際年齡準確性較高的方法之一；其他也有以頸椎、鎖骨和鼻竇等的形態和成熟度來判斷ＢＡ。但無論以哪種方法，ＢＡ所代表的“生物學年齡”與“實際年齡”存在一定的差異。因此通過評估ＢＡ推算實際年齡時，需要考慮種族和性別差異，還尚需綜合其他因素，如青春期發育階段、青少年兒童的身高增長趨勢、骨礦化水平和骨皮質厚度，甚至個體所處的社會經濟狀況等。腕骨ＢＡ常規選取左手腕部，以正位Ｘ線平片，觀察左手掌指骨、腕骨及橈尺骨下端的骨化中心和骨骺的發育程度，以判斷個體的生物學年齡。腕骨ＢＡ的解讀方法有簡單計數法、圖譜法、計分法和計算機骨齡評分系統等，其中最常用的是Ｇｒｅｕｌｉｃｈ－Ｐｙｌｅ（Ｇ－Ｐ）圖譜法和ＴＷ２（ＴＷ３）評分法，及Ｆｉｓｈｍａｎ的骨骼成熟指數（ｓｋｅｌｅｔｏｎｍａ－ｔｕｒｅｉｎｄｅｘ，ＳＭＩ）等。前兩種方法在世界各地得到了廣泛的臨床應用并獲得一致認同［１－４］。

２００４年，我國張紹巖等，采用ＴＷ３評分法，進行中國兒童青少年腕骨ＢＡ標準化，并形成“中國人手腕骨發育標準－中華０５”。除了常規正位Ｘ－線平片用于判讀ＢＡ外，雙能Ｘ－線吸收（Ｄｕａｌ－ｅｎｅｒｇｙＸ－ｒａｙＡｂｓｏｒｐｔｉｏｎｍｅｔｒｙ，ＤＸＡ）、超聲等方法也被用于判斷腕骨ＢＡ，以減少或避免對兒童青少年的放射損傷。很多研究發現，腕骨ＢＡ與“實際年齡”的吻合度有著明顯的個體和種族差異。健康高個子兒童的腕骨ＢＡ提前，而健康矮個子兒童的腕骨ＢＡ則延遲［４］。ＰＰｌｕｄｏｗｓｋｉ等［３］研究發現，在健康兒童青少年中，大部分個體的腕骨ＢＡ與其“實際年齡”相差０．５年左右，但最大差異達到３年。白人男性兒童比印尼男性兒童提前１個ＳＭＩ階段，白人女性兒童則比印尼女性兒童提前０．５個ＳＭＩ階段［２］。白人男性和女性兒童，其以ＳＭＩ判斷的腕骨ＢＡ與實際年齡的相關性分別為０．７３９和０．７４８；印尼男性和女性兒童的以ＳＭＩ判斷的腕骨ＢＡ與實際年齡的相關性則分別為０．７２８和０．７５５［２］。張紹巖等研究認為，中國兒童青少年以“中華０５”方法判定的腕骨ＢＡ中位數（Ｍ）與“實際年齡”的差值男性為－０．３１～０．３１年，女性為－０．２２～０．１５年，上下四分位數男女性分別為－１．２９～１．２年和－１．５１～１．２年。此外，不同腕骨ＢＡ解讀方法之間也存在著顯著差異［１－２，５］；ＤＨＨｅｐｐｅ等［２］比較ＤＸＡ和Ｘ線方法，發現采用Ｇ－Ｐ圖譜作為評判標準，兩種方法間的結果相差０．１１歲。

對于兒童青少年人群，頸椎、鎖骨和鼻竇均是一個漸進的發育過程，亦有研究嘗試以頸椎、鎖骨、鼻竇的形態和成熟度來判斷“生物學年齡”。但相比腕骨ＢＡ判斷，這些研究尚處于起步階段。頸椎發育在１２～１４歲男性和１４～１５歲女性兒童中處于快速階段。頸椎骨齡判斷采用頭顱側位Ｘ線平片進行Ｃ２－Ｃ４頸椎的檢測，主要解讀方法有Ｌａｍｐａｒｓｋｉ的頸椎成熟指數（ＣＶＭＩ）。研究顯示，頸椎ＢＡ與實際年齡有較好的相關性［６－７］。對７～１４．９歲青少年女性的研究顯示，頸椎ＢＡ與腕骨ＢＡ的相關系數為０．８６９，與實際年齡的相關系數為０．７０５［５］。判斷鎖骨ＢＡ是觀察評估鎖骨內側骨骺部分。胸片、計算機掃描（ＣｏｍｐｕｔｅｄＴｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴ）、磁共振（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）和超聲方法等均有報道。鎖骨完全融合發生在２０歲以上［７－９］。ＡＳｃｈｍｅｌｉｎｇ等［６］將鎖骨骨化程度分為５級，用于晚期青少年和青年人群的年齡判定。在同一個體中，整個顱面發育也存在增齡性改變［８－１０］。額竇的發育高峰出現在身高高峰后的１．４年［７］。上頜竇在男性的前三十年和女性的前二十年中持續擴展，在到達容量的最大值前，容量隨年齡而變化［８］。通過Ｘ線平片和ＣＴ可觀察到額竇、上頜竇的變化。目前主要應用于對個體的認證，用于年齡判定還剛剛處于探索階段。

牙齒

牙齒作為一種不易腐蝕的生物標本，在法醫學上被用作“生物學年齡”鑒定已有悠久歷史。對于兒童青少年，牙齒也存在著隨實際年齡逐步生長發育的過程，但該過程同樣受到較多因素的影響，包括遺傳、生活環境、所處地域及其社會經濟狀態等［９］。牙齒的增齡性改變主要表現在牙髓與牙冠的變化。從牙尖開始出現、牙冠形成、髓腔出現，及到根尖孔形成，是個逐漸變化的過程。有研究顯示，牙髓與牙齒容量的比值與年齡增長負相關［１０］。也有研究顯示，隨年齡增長的是牙髓的寬度，而非牙髓長度［１１］。=拍攝牙齒全景片來解讀牙齡是目前最主要的以牙齒判斷“生物學年齡”的方法。牙齒全景片的解讀方法較多，但均存在一定的統計學偏移［１２］，目前常用且被認可的，較準確的評價體系為Ｄｅｍｉｒｊｉａｎ方法。Ｄｅｍｉｒｊｉａｎ法由Ｄｅｍｉｒｊｉａｎ等于１９７３年創立，１９７６年修訂，但修正后的版本并未得到廣泛的應用。１９７３年Ｄｅｍｉｒｊｉａｎ等對２～２０歲法裔加拿大兒童、青少年的口腔曲面全景片進行研究，根據恒牙牙冠及牙根的發育過程，將下頜每顆牙的影像以Ａ～Ｈ分級，然后進行評分，并得出總分，最后進行總分和年齡的轉換。ＡＤｅｍｉｒｊｉａｎ等［１３］研究認為該方法適用于２．５～１７歲人群，并在世界各地得到了廣泛的應用，但研究結果不盡相同。大多研究認為，牙齡具有種族和地域差異，需進行樣本人群的局部標準化。牙齡與實際年齡相關性的報道也各不相同，其中ＧＷｉｌｌｅｍｓ等［１４］修正的Ｄｅｍｉｒｊｉａｎ齒齡測定方法，用以評估１．８～１８歲比利時青少年兒童的實際年齡，其偏倚是目前報道最小的；與實際年齡相比，男童高估０．１年（ＳＤ０．９年）；女童０．２年（ＳＤ１．３年）。近期也有研究認為，以牙齡判斷的“生物學年齡”一般與“實際年齡”的平均偏差在０．８６～１．０３年之間［１５］，存在高估現象。ＨＭＬｉｖｅｒｓｉｄｇｅ等［１６］對１８、１９世紀英國兒童的研究顯示，該方法不適用于年幼兒童。對中國兒童青少年的研究顯示，該方法不適合５～７歲［１７］和１７歲以上的人群［１８］。觀察第三磨牙（智齒）改變也用于對實際年齡的評估。一般來說，第三磨牙在１５～１９歲間萌出，男性的萌出時間早于女性［１９］。判定的方法主要有Ｄｅｍｉｒｊｉａｎ八級評判方法。對１１～１７歲中國青少年的研究顯示，第三磨牙牙齡與實際年齡相關性較高（男ｒ＝０．６５，女ｒ＝０．６１［２０］），而與骨齡相關性較小（男ｒ＝０．３７１９，女ｒ＝０．３９５８）［２１］。