各地區(qū)公共衛(wèi)生投入不均等，地區(qū)差異較大實(shí)施醫(yī)改以來(lái)，雖然各區(qū)縣財(cái)政均明顯加大了公共衛(wèi)生投入，但區(qū)域間差異較突出。從人均衛(wèi)生投入來(lái)衡量，重慶市主城區(qū)人均衛(wèi)生支出為２９１．３元；渝西區(qū)縣、渝東南與渝東北依次有所減少，分別為２６１．７、２４１．５、２０８．６元。最低的渝東北與主城區(qū)相差為３９．６％。從人均公共衛(wèi)生投入來(lái)衡量，２０１０年，重慶市人均公共衛(wèi)生投入３８．３元，其中主城區(qū)達(dá)到５２．２元；渝西地區(qū)３９．１元，渝東北２９．４元，渝東南３９元。最高為渝中區(qū)達(dá)到９６．２元，最低的城口縣僅１５．２元，相差８１．０元（６．３倍）。財(cái)政公共衛(wèi)生的投入規(guī)模直接導(dǎo)致公共衛(wèi)生供給的均等與否，受各區(qū)縣財(cái)政投入的影響，各地區(qū)居民所享受的公共衛(wèi)生服務(wù)也存在一定差異。

農(nóng)村基本公共衛(wèi)生投入較低，基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供能力較弱重慶市是一個(gè)大城市、大農(nóng)村、大庫(kù)區(qū)、大山區(qū)并存，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)非常典型的直轄市。受城鄉(xiāng)二元化的影響，衛(wèi)生投入更多地傾向城市醫(yī)院，注重大醫(yī)院建設(shè)、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、高端醫(yī)學(xué)人才引進(jìn)等，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還停留在保人員經(jīng)費(fèi)和基本運(yùn)轉(zhuǎn)的初級(jí)階段。這種城鄉(xiāng)差別化的投入所導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)能力較弱，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果也存在較大差別。從部分關(guān)鍵性醫(yī)療指標(biāo)中可以看出，城鎮(zhèn)化率高的主城發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)圈醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置優(yōu)于主城外圍地區(qū)，主城外圍地區(qū)又優(yōu)于以農(nóng)村人口為主的“兩翼”地區(qū)的狀況。

基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)政投入不足，重醫(yī)輕防現(xiàn)象嚴(yán)重通過(guò)對(duì)武隆、開(kāi)縣、南川、南岸４個(gè)區(qū)縣的調(diào)研顯示，政府投入仍存在明顯不足，且主城區(qū)和周邊區(qū)縣有較大差異。２０１０年除南岸區(qū)外，武隆、南川、開(kāi)縣財(cái)政補(bǔ)助比例較低，財(cái)政補(bǔ)助在整個(gè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入中的比例分別為２５．５％、２６．４％和３４．１％，而業(yè)務(wù)收入約占總收入的３／４。可以看出，財(cái)政補(bǔ)助占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出的比例仍然較低。由于財(cái)政投入不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)滯后，人員整體素質(zhì)較低且嚴(yán)重不足，“重醫(yī)輕防”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象還未得到根本性轉(zhuǎn)變，依然有部分醫(yī)院把主要精力用于“抓收入、發(fā)待遇”，醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的趨利行為導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性淡化。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核體系不完善，財(cái)政資金使用效益有待提高建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金績(jī)效考核機(jī)制，建立科學(xué)、合理的財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系，提高財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金使用效益具有重要意義［３］。目前，重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金績(jī)效考核體系還不完善，還沒(méi)有明確的考核指標(biāo)體系，各部門(mén)的資金績(jī)效考核責(zé)任還不明確，從而造成基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金監(jiān)管力度不夠，且使用效率還較低、使用不合理。同時(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核結(jié)果利用率不高，雖然在績(jī)效考核文件中規(guī)定，績(jī)效考核結(jié)果要與經(jīng)費(fèi)分配、職稱(chēng)晉升等相關(guān)管理制度掛鉤，但受制于績(jī)效考核結(jié)果不實(shí)，難以作為財(cái)政補(bǔ)助資金分配的依據(jù)。

對(duì)策與建議

完善財(cái)政體制，做到各級(jí)財(cái)政財(cái)權(quán)與事權(quán)統(tǒng)一從公共財(cái)政的要求來(lái)看，公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的資金來(lái)源主要是各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算，由于各級(jí)政府財(cái)力有限，需要在適當(dāng)增加公共衛(wèi)生支出總規(guī)模的前提下，合理劃分各級(jí)政府公共衛(wèi)生的事權(quán)和財(cái)權(quán)［４］。應(yīng)根據(jù)各區(qū)縣具體經(jīng)濟(jì)情況，提高富裕區(qū)縣特別是主城區(qū)縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)比例，減輕貧困區(qū)縣財(cái)政負(fù)擔(dān)比例。做到尊重各個(gè)地區(qū)在地理位置、人口構(gòu)成、發(fā)展階段的差別性和特殊性，要區(qū)別對(duì)待，要分類(lèi)扶持，避免一刀切。

完善轉(zhuǎn)移支付制度，建立利貧的轉(zhuǎn)移支付制度科學(xué)合理的轉(zhuǎn)移支付制度體系是上級(jí)政府調(diào)控下級(jí)政府財(cái)政行為的重要手段，也是促進(jìn)不同區(qū)域之間資源有效配置、財(cái)政能力再分配與公共服務(wù)均等化的必要條件［５］。為了有效調(diào)節(jié)和保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展，就必須強(qiáng)化政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付對(duì)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的作用，加大各級(jí)政府對(duì)貧困地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度［６］。重慶市各區(qū)縣自然條件和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差異，各地醫(yī)療條件、技術(shù)水平也參差不齊，特別是農(nóng)村地區(qū)在醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、人員配置、技術(shù)條件等方面都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市地區(qū)，因此在實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)各區(qū)縣的財(cái)政情況和醫(yī)療狀況進(jìn)行差別撥款，向貧困區(qū)縣傾斜，加大對(duì)貧困區(qū)縣的投入力度，特別要加大對(duì)貧困區(qū)縣的農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的投入，改善醫(yī)療條件，促進(jìn)地區(qū)和城鄉(xiāng)居民享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步均等化。

加大農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入，完善農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系加大對(duì)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入，完善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系是縮小城鄉(xiāng)差異，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要手段。首先要完善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助政策，政府負(fù)責(zé)按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，使其正常運(yùn)行。其次，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，為提高農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)奠定基礎(chǔ)條件。最后，建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才引進(jìn)和激勵(lì)機(jī)制，在優(yōu)化現(xiàn)有人力資源，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高現(xiàn)有衛(wèi)生人員的素質(zhì)，以滿(mǎn)足開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求的同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生到農(nóng)村工作，在住房、待遇和技能培訓(xùn)上給予更好的條件，確保農(nóng)村衛(wèi)生人才的引進(jìn)。

強(qiáng)化績(jī)效考核，確保基本公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入成效加強(qiáng)財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金管理，強(qiáng)化支出責(zé)任，建立科學(xué)、合理的財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系，提高財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金使用效益。首先要通過(guò)確定的市級(jí)統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，明確細(xì)化各級(jí)財(cái)政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)價(jià)體系中的職責(zé)。其次還要加強(qiáng)績(jī)效考核結(jié)果的運(yùn)用，把考核結(jié)果與機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)劃撥掛鉤。促使公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠不斷地提高服務(wù)質(zhì)量，改變服務(wù)態(tài)度，改進(jìn)服務(wù)方式，不斷地提高資金的投入成效［７］。最后，還應(yīng)完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金管理辦法和強(qiáng)化基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金監(jiān)管，明確各級(jí)財(cái)政的撥付方式，對(duì)截留、擠占和挪用專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金、虛報(bào)、瞞報(bào)有關(guān)情況騙取市級(jí)及以上專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金的，依據(jù)相關(guān)法律嚴(yán)肅處理，并按規(guī)定追究相關(guān)單位和人員責(zé)任。

作者：吳海峰 何坪 李雪平 蒲川 張維斌 潘倫 單位：重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校 重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 重慶市衛(wèi)生局