由于感染性發熱、代謝增強，竇性心動過速等，心負荷增加；心律失常：快速性心律失常如最常見的心房顫動使心排血量降低；體力過度；妊娠和分娩，輸血輸液過多、過快；精神緊張；高血壓未控制；原有心臟病變加重或并發其他疾病，如冠心病心梗，風心瓣膜病出現風濕活動，合并甲亢或貧血；其他還有藥物治療不當如過度擴血管、利尿使前負荷過度降低或負性肌力藥加重心衰。2對于慢性心衰門診監測和規范化管理使心衰病人經住院治療癥狀消失或基本消失后，繼續堅持和完成心衰的后繼治療，以達到長期改善生活質量、延長壽命，防止進展，減少復發，降低費用為目的，因此在治療方面給病人制定一個院外長期治療的方案，如以心肌病變、心肌收縮力減弱和代償性外周阻力增加，則以藥物治療為主；存在機械梗阻性（如瓣膜狹窄）和容量負荷過重（如瓣膜關閉不全、先心）則在心衰好轉后選擇手術治療。治療方案既要包括生活飲食、心理及精神護理、也要包括口服藥的應用及注意事項、康復的指導、自我監測等。

合理飲食控制飲食是心衰的治療重要方法之一，包括進餐種類，方法，熱量限制及限制鈉的攝取量；（1）進食種類及方法：開始階段，應以清淡易消化的流質或半流質食物為宜，每日要少食多餐，對有夜間呼吸困難者，晚餐可提前，量宜少；營養缺乏者應給予高蛋白、高維生素飲食，蛋白攝取量每日不低于1～1.5g/Kg［4］；（2）限制鈉攝入量：Ⅰ級心衰每天鈉攝入總量在2g（相當于氯化鈉5g），Ⅱ級心衰則為平均總量1g（相當于氯化鈉2.5g）；心衰控制后（癥狀消失后），可給予低鹽飲食，每日可限制在2～3g（相當于食鹽5～7g）；長期維持。（3）水分攝入：患者的液體攝入量（難治心衰除外），以每日1.5～2L(夏季2～3L)為宜。對出院后患者如何堅持規范化用藥治療及指導調整和監測慢性心衰出院后必須強調長期堅持用藥治療的重要性，這是治療主要方面，也是病情穩定或緩解癥狀的重要保證，隨著循征醫學大量研究的深入，近年來，慢性收縮心力衰竭（心衰）的治療概念有了根本性的轉變，即從短期的、血流動力學/藥理學措施轉變為長期的、修復性策略；已由控制癥狀轉變為改善患者生活質量并防止病情進展，目的是改變衰竭心臟的生物學性質，延長患者壽命［5］。隨著對“心室重塑是心衰發生、發展機制”的認識，新的循征醫學指導下的心衰常規治療，即：神經內分泌拮抗劑（血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑加利尿劑，并用或不用地高辛）廣泛用于心衰治療。根據慢性心力衰竭治療的步驟，第一步是用利尿劑，第二步用ACEI或β阻滯劑，第三步是將ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用。

心力衰竭的標準治療或基本治療就是指利尿劑、ACEI和β阻滯劑的聯合應用。而用藥目標即是利尿劑應用至患者體內液體潴留消失（根據體重評估），即處于“干重”狀態。ACEI和β阻滯劑應該達目標劑量或最大耐受劑量［6］。這里特別強調根據患者情況逐漸增加ACEI/ARB和β受體阻滯劑到推薦劑量。也強調個體治療原則，在藥物治療時應向家人及患者明確出院后所用藥物名稱、劑量、服用方法、不良反應及注意事項以及與醫生的聯系方式。

此外醫生應熟悉利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑應用要點，即（1）心衰時利尿劑的應要點：①NYHA心功能Ⅰ級者一般不需要應用利尿劑；②一般應與ACEI抑制劑和β受體阻滯劑聯合應用；③利尿劑應從小劑量開始；④一旦病情控制（肺部??糲?В??紫?耍?逯匚榷ǎ??純梢宰钚〖亮砍て諼?鄭?話閾櫛尷奩謔褂茫??制詡淥嫣逡轟罅羥榭鏊媸鋇髡?亮浚虎菝咳仗逯乇浠?羌嗖飫?蚣列Ч?圖亮康髡?目煽恐副輳虎蘩?蚣劣τ彌校?纈械脫?購偷?恃?⑽摶禾邃罅簦?蠐?悸鞘欠窶?蚣涼?浚??萘考跎偎?攏??跎倮?蚣劣τ謾＃?）心衰時ACEI制劑的應用：①掌握其適應證：輕、中、重度慢性心衰；②熟悉禁忌證：血管神經性水腫、無尿性腎衰、妊娠婦女絕對禁用，慎用：a.雙側腎動脈狹窄；b.血肌酐水平顯著升高（>225.2umol）；c.高鉀（5.5mmol/l）；d.低血壓（收縮壓<90mmHg）；③正確應用小劑量開始，逐漸遞增，每隔3～7d劑量倍增1次，直達到目標劑量如卡托普利目標劑量25～50mg,3次/d，依那普利10mg，bid，苯那普利5～10mg，bid。（3）β受體阻滯劑應用要點：①掌握適應證：所有心功能Ⅱ級、Ⅲ級病情穩定患者；②熟悉禁忌證：支氣管哮喘、心動過緩（心率<60次/min），Ⅱ度以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）；③我國心衰的治療建議中指出，β受體阻滯劑的個體差異很大，在治療中應個體化以達到最大耐受量為目標，但清醒靜息心率不宜<55次/min，患者能耐受前一劑量，可每隔2～4w將劑量加倍；治療過程避免突然撤藥，以防引起病情顯著惡化；若心率<55次/min或出現Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯，應將β受體阻滯劑減量或停用。

為提高慢性心衰的治療水平和效果應對患者進行教育、醫務人員進行再教育。慢性心衰教育的作用（1）教育可提高患者對慢性心衰的認識，使其了解慢性心衰的危害及控制心衰的重要性和可行性，理解只要改變生活方式，堅持長期用藥多數慢性心衰能得到控制和病情得到逆轉，從而使患者能加強自我監測及促使患者由被動治療變為主動，積極配合醫務人員的指導治療，使生活方式合理、科學；（2）教育患者對慢性心衰的病因及誘因的認識，從而減少誘發心衰的因素，降低復發的幾率，減少醫療費用和負擔；（3）通過不同層次專業醫務人員的繼續教育，對落實貫徹我國心衰的診治指南，提高專業水平，指導病人及家屬采取正確的措施，防止疾病發展，或逆轉病情均有好處。總之，慢性心衰是危害人類的常見病，門診監測規范化管理有利于心衰的治療和減少復發，同時心衰的治療也離不開患者及其家屬的主動參與。為了提高慢性心衰的療效，醫務人員應積極學習和貫徹落實我國的心衰診治指南，為更科學、有效治療和管理門診慢性心衰探索新的方法。

作者：劉守斌 單位：漢陰縣人民醫院內科