兩岸醫療(健康)保險背景分析

2009年，隨著《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的出臺，我國新一輪醫改方案正式啟動。新型醫療保險制度由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險以及新型農村合作醫療三大體系構成。截至2012年底，全國參加城鎮基本醫療保險人數為5．36億人，2566個縣(市、區)開展了新型農村合作醫療工作，新型農村合作醫療參合率98．1%②。整體而言，基本醫療保險參保人數已超過13億，惠及95%以上的人口。隨著醫療制度覆蓋到所有人群，固有的城鄉二元結構下的制度性矛盾也日益凸顯，城鎮基本醫療保險與新農合在保障程度、統籌支付比例、起付標準和最高支付限額等方面均存在較大差異。而就醫療保險的統籌層次來看，目前尚未實現全國統籌，僅部分省份達到省級統籌，即只能在本省范圍內實現醫療費用的報銷結轉。因各省的省情不同，臺胞在大陸就醫醫療保險方式上也存在較大差異，目前主要采取兩種模式，一種是通過當地設立的社會保險機構予以接收，按當地非戶籍參保員工的相應的轉移辦法處理;另外一種是根據就業與否參照當地城鎮基本醫療保險操作，與用人單位建立雇傭關系的即可參與當地的城鎮職工基本醫療保險。對于長期居住(一年以上)的非從業人員，也可參加居住地城鎮居民基本醫療保險，但目前開展該模式的地區較為有限，主要以福建省為代表。

臺灣于1995年正式實施“全民健保”(俗稱“一代健保”)，設立伊始即定位覆蓋全島，在自助互助、共同分擔風險的基本原則下，從公務員、私營業主至農民、低保戶及其家屬均納入保障范圍，并通過整合原有勞工保險、公務員保險、農民保險等三大體系設立健康保險制度。近年來隨著人口老化、醫療費用上升等影響，全民健保財務失衡日趨加劇，于是2011年1月完成了對于“全民健保”(俗稱“二代健保”)的修法。二代健保“以質量、公平、效率”為其核心價值，就組織結構、財務機制、醫療質量等方面進行結構性的改革，以低廉的保費、高質量的保障，尤為值得稱道。至2011年底，臺灣地區有99．00%以上的民眾納入全民健康保險，醫療院所特約率達92%。在“二代健保”的改革中，由于近年大陸申請核退案件數與金額皆呈現增加的趨勢，為保障健保資源的有效性，臺灣“健保法”從嚴規定久居島外或新住民參加全民健保的條件［4］，即在“二年內”必須有續保紀錄的返臺者方可辦理續保手續，同時將廢除“出島停保”的規定，須繳納全額保費，才能繼續享有島內的醫療資源。針對島外就醫，健保規定僅因患有保險人公告的特殊傷病、發生不可預期的緊急傷病或緊急分娩，在當地醫療服務機構立即就醫后方可申請核退自墊醫療費用，其核退金額不得高于主管機關規定上限。臺灣健保局為避免出現“虛假核退”的現象，要求提交自墊醫療費用核退申請時，應附上費用收據正本、費用明細、診斷書或病歷、當次出入境證明文件復印件等相關書據證件，在大陸住院5日(含)以上者，相關資料還需取得大陸公證處公證及海峽交流基金會驗證方可有效。

兩岸健康保險制度銜接的現實障礙

綜上分析可以發現，盡管兩岸之間在醫療服務產業方面的交流日益頻繁，但在醫療保險制度的合作上卻鮮有互動，尤其是臺灣的健保仍無法有效延伸到大陸臺胞中。兩岸健康保險制度未能有效銜接，糾其原因，有內外兩方面原因。從外因上看，取決于兩岸對醫藥衛生合作開放空間的口徑不同。根據《海峽兩岸醫藥衛生合作協議》的約定，目前雙方已就加強傳染病防治、中藥材安全管理及中醫藥研究、緊急救治、醫藥品安全管理及研發等4項具體議題建立了正式的兩岸醫療衛生合作管道。同時根據《海峽兩岸經濟合作框架協議》，社會資本可參與公立醫院改革和轉制，允許臺資在江蘇、海南、廣東、福建和上海五省市獨資辦院，包括臺資在內的外資在大陸辦獨資醫院的政策逐步放開。但由于臺灣方面將開放大陸醫院健保給付問題仍作為尚不涉及議題，兩岸健保尚未建立相互承認制度，因而臺胞在大陸健保直接對接的通道尚未開啟。

從內因上看，主要是兩岸在醫療制度、醫療標準、管理方式上均存在較大差異。首先，在醫學術語認定上存在差異。例如，臺灣不存在“大三陽”、“小三陽”的說法，審核時就容易遭到拒絕退核。其次，大陸各醫院的核退收據格式并不一致，而其明細項目又缺乏統一的規范，造成在書面認證上耗時費力，并且不利于與臺灣就醫情形比對。第三，由于臺灣使用繁體字，并附有英文的診斷記錄和配方，而大陸在處方上使用簡體字，因而給健保審核退核申請帶來不便。最后，兩岸健康保險制度從保險對象、保險范圍、保障項目、繳費水平、給付方式等方面都各成一體，臺灣當局不了解大陸具體的醫療狀況、給付水平，而在后續的費用稽核上僅能參照臺灣地區的就醫費用來核定。近年來曾出現少數臺商偽造大陸醫院診斷證明和費用賬單予以騙保，若要開放島外健保特約，如何杜絕虛假報銷浮報狀況是監督核查難題，故臺灣“健保局”在核退申請手續上加以相當程度的限制。

兩岸醫療(健康)保險銜接合作模式選擇

1.商業醫療保險與社會醫療保險互為補充

目前已有以福建、上海、深圳為代表的多個省市出臺了有關臺籍人員參加當地基本醫療保險的政策，達到一定的準入條件即可加入當地的城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民醫療保險，基本醫療保險費由個人、企業及政府三方共同繳納。同時，為彌補基本醫療保險保障程度的不足，以商業醫療保險為補充，其中比較有代表性的是平安保險攜手盤石保險經紀及上海瑞東醫院共同推出“平安－盤石臺籍人士綜合福利保障計劃”項目。該計劃的亮點在于實現了醫院選擇、就醫、理賠“一站式”服務，與臺灣健保體系有效掛鉤。該計劃兼顧意外傷害保險及醫療保險，投保人每人每年繳費1660元，即可享受門診、急癥、住院的保險給付，其中屬于臺灣全民健保自墊醫療費用核退額內的部分由上海瑞東醫院進行代辦，超過的醫療費用由平安保險在保險限額內賠付，賠付比例達100%。

該模式較為成熟，便于推廣，但主要的瓶頸在于:其一，2011年7月1日，大陸實施了《社會保險法》，以法律的形式明確了外籍人員在大陸境內就業的予以國民待遇，強制納保，而對于臺籍人士，在具體法律適用上、權益保障及程序安排方面均未明確說明，并未要求其強制納保。目前，各省市及地區主要以地方性文件為依據，而一些可納入當地醫保的臺胞也心存顧慮，一方面對大陸的醫療水平缺乏信任，另一方面在大陸就業繳納醫療保險，返島又要繳納健保費，存在重復繳費納保的情況，也增加了企業職工薪酬的負擔。其二，就商業醫療保險產品而言，由于相對該客戶群體比較有限，而高端的需求其醫療費用給付水平較高，故相應承擔的醫療保險風險較大，所以市場上并無太多定位于臺胞的可具競爭性的產品。