一、婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)師概念的確立
2001年6月國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》，該規(guī)章將醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍劃分為四大類(lèi)，28個(gè)專(zhuān)業(yè)。并規(guī)定一般情況下醫(yī)師不得從事執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍以外其他專(zhuān)業(yè)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。醫(yī)師的執(zhí)業(yè)是有范圍的，非因特殊情況醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，否則就構(gòu)成違章行為。因此，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)規(guī)定不能輕易超范圍執(zhí)業(yè)，否則就構(gòu)成違規(guī)。為建立適應(yīng)我國(guó)基本醫(yī)療情況的住院醫(yī)師及專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)制度，2003年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)正式批準(zhǔn)立項(xiàng)“專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入制度研究課題”(共設(shè)7個(gè)研究課題)。由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科教司牽頭，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)等6家單位共同承擔(dān)，目前已先后完成了并初步制定了內(nèi)外科、精神科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)兒科、康復(fù)科、麻醉科等十余個(gè)專(zhuān)科的醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，明確了專(zhuān)科醫(yī)師需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格、長(zhǎng)期的培養(yǎng)、考核和認(rèn)證方可具備獨(dú)立處理專(zhuān)科病人并承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的資質(zhì)。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)類(lèi)中共分為19個(gè)二級(jí)學(xué)科，73個(gè)三級(jí)學(xué)科，其中婦產(chǎn)科與內(nèi)科、外科、兒科等同被列為二級(jí)學(xué)科。婦產(chǎn)科具有其特殊性，包括婦科、產(chǎn)科和計(jì)劃生育等，對(duì)專(zhuān)科醫(yī)師要求較高，需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)才能勝任相關(guān)臨床工作。
二、國(guó)外培養(yǎng)模式
在美國(guó)，幾乎所有正規(guī)醫(yī)學(xué)院的報(bào)考者必須己經(jīng)完成普通高等教育的本科4年學(xué)習(xí)。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格考試被錄取的考生需再花四年時(shí)間完成醫(yī)學(xué)院的教育，前兩年學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，第3年開(kāi)始進(jìn)入臨床階段學(xué)習(xí)。到第4年，醫(yī)學(xué)生主要進(jìn)行各科臨床實(shí)習(xí)。美國(guó)正逐漸開(kāi)始應(yīng)用一些新的醫(yī)學(xué)考核辦法來(lái)補(bǔ)充或替代傳統(tǒng)的口試。有研究報(bào)道，1989年口試占總成績(jī)的23%，有大約54%的學(xué)校采用口試。而到2000年，口試成績(jī)只占總成績(jī)的7%，只有35%的學(xué)校采用。由NBME(USMLEStep2CS)推出的臨床技能評(píng)估(OSCE)作為一項(xiàng)新的評(píng)估辦法開(kāi)始在2005年畢業(yè)后的學(xué)生中采用。此外，LCME要求醫(yī)學(xué)院直接評(píng)估學(xué)生的核心臨床技術(shù)，表現(xiàn)及態(tài)度。每年10月，美國(guó)國(guó)家住院醫(yī)師選拔計(jì)劃(Nationalresi-dentialmatchprogram，NＲMP)要公布全美各地各大醫(yī)院及醫(yī)學(xué)中心該年度所接受住院醫(yī)的科室及名額。學(xué)生應(yīng)向NＲMP提出申請(qǐng)，然后再經(jīng)過(guò)用人部門(mén)的嚴(yán)格考試和面試后確定下一年度準(zhǔn)備接受的新住院醫(yī)師的名單，接收后才可進(jìn)行相關(guān)的專(zhuān)科培訓(xùn)。以美國(guó)希契科克醫(yī)療中心為例介紹其婦產(chǎn)科培訓(xùn)項(xiàng)目。該中心提供長(zhǎng)達(dá)4年的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，其著重培養(yǎng)住院醫(yī)師的手術(shù)技巧，特別是微創(chuàng)手術(shù)。培訓(xùn)結(jié)束后住院醫(yī)師可在陰式、腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)方面有很好的技巧。在婦科泌尿及生殖內(nèi)分泌方面的輪轉(zhuǎn)也使住院醫(yī)師收獲更多。
同時(shí)，有專(zhuān)門(mén)的流行病學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行科研方面的指導(dǎo)。此外，項(xiàng)目還提供模擬訓(xùn)練，醫(yī)院配有模擬產(chǎn)房，模擬NICU和ICU，模擬手術(shù)室等，還有可供醫(yī)師24小時(shí)練習(xí)的多個(gè)腹腔鏡模擬設(shè)備。在模擬中心，醫(yī)師可學(xué)習(xí)手術(shù)技巧及團(tuán)隊(duì)合作精神。培訓(xùn)結(jié)束后住院醫(yī)師還可申請(qǐng)醫(yī)院管理方面的項(xiàng)目進(jìn)一步學(xué)習(xí)。下面主要介紹下其4年的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。第1年，作為實(shí)習(xí)醫(yī)生，要在產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)3個(gè)月，在相關(guān)人員的指導(dǎo)下，重點(diǎn)集中在普通產(chǎn)科。計(jì)劃生育輪轉(zhuǎn)1個(gè)月，熟悉門(mén)診各種計(jì)劃生育相關(guān)病例。在產(chǎn)科及計(jì)劃生育輪轉(zhuǎn)期間，住院醫(yī)師還要同時(shí)接受超聲培訓(xùn)。普通婦科輪轉(zhuǎn)3個(gè)月，包括住院、門(mén)診及手術(shù)操作。還有1個(gè)月的重癥監(jiān)護(hù)病房輪轉(zhuǎn)，1個(gè)月的婦科腫瘤輪轉(zhuǎn)，以及3個(gè)月的夜班。第2年，住院醫(yī)師要在另一醫(yī)院繼續(xù)在產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)6個(gè)月及普通婦科輪轉(zhuǎn)3個(gè)月。還需在婦科腫瘤輪轉(zhuǎn)3個(gè)月。第3年，住院醫(yī)師需在生殖內(nèi)分泌與不孕，婦科腫瘤及母嬰醫(yī)學(xué)中心(高危產(chǎn)科)分別輪轉(zhuǎn)3個(gè)月。同時(shí)還有1個(gè)月的夜班，輔助第1年的實(shí)習(xí)醫(yī)師工作，同時(shí)其在夜班期間也會(huì)受到相關(guān)的鍛煉與培訓(xùn)，同時(shí)提高技術(shù)。這一年中，還包括2個(gè)月的“自選輪轉(zhuǎn)”，住院醫(yī)師可根據(jù)自己的興趣選擇。有些醫(yī)師利用這兩個(gè)月進(jìn)行科學(xué)研究，另一些醫(yī)師選擇去本國(guó)其他中心參觀培訓(xùn)，還有些醫(yī)師選擇參加非洲及拉丁美洲的國(guó)際項(xiàng)目。第4年，住院醫(yī)師要在以下科室經(jīng)歷8個(gè)6周半的輪轉(zhuǎn):婦科腫瘤;產(chǎn)科;普通婦科/婦科泌尿;門(mén)診(主要為陰道鏡、婦科超聲、尿動(dòng)力學(xué)，外陰病變)，以進(jìn)一步對(duì)專(zhuān)科的熟悉和進(jìn)行技術(shù)的提高。
三、我院產(chǎn)科醫(yī)師基本培養(yǎng)模式
我院婦產(chǎn)科已施行婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案近10年，已有多位醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)成為婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)師。培訓(xùn)基本上是以婦產(chǎn)科作為二級(jí)學(xué)科為主，外科學(xué)為輔的專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)。并參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》要求，采用兩段式培訓(xùn)。
1、基礎(chǔ)培訓(xùn)階段此為第一階段，其目的是使住院醫(yī)師掌握婦產(chǎn)科基礎(chǔ)知識(shí)、基本技術(shù)，對(duì)婦產(chǎn)科各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域所涉及的內(nèi)容有基本的了解，對(duì)婦產(chǎn)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷有較詳細(xì)的了解和一定處理能力，打好婦產(chǎn)科臨床工作基礎(chǔ)。培訓(xùn)方法為在婦產(chǎn)科各專(zhuān)科內(nèi)輪轉(zhuǎn)。包括婦產(chǎn)科門(mén)診輪轉(zhuǎn)8個(gè)月，掌握婦產(chǎn)科門(mén)診和急診常見(jiàn)病及多發(fā)病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。
2、產(chǎn)科病房輪轉(zhuǎn)12個(gè)月(其中產(chǎn)房至少2個(gè)月)，掌握妊娠母體的生理變化，胎兒生理及發(fā)育和胎盤(pán)、羊水的功能等，頭位難產(chǎn)及臀位處理原則，產(chǎn)科常見(jiàn)合并癥及并發(fā)癥的診斷與處理原則，圍產(chǎn)保健工作的要求等。
3、婦科病房輪轉(zhuǎn)12個(gè)月，掌握女性?xún)?nèi)外生殖器的解剖，住院病例的發(fā)病機(jī)理、診斷、鑒別診斷及處理原則，常見(jiàn)婦科良、惡性腫瘤的診斷和治療原則，婦科急腹癥的鑒別診斷及處理原則，婦科常見(jiàn)病合并癥和并發(fā)癥的處理原則，婦科腔鏡的有關(guān)知識(shí)。
4、計(jì)劃生育輪轉(zhuǎn)4個(gè)月，掌握女性生殖生理(包括月經(jīng)生理和調(diào)控機(jī)制以及妊娠生理和影響因素)，各種常用避孕方法的原則，中止早、中期妊娠的原理，計(jì)劃生育各種合并癥及并發(fā)癥的處理原則。
5、高年住院醫(yī)師培訓(xùn)階段此為，其目的是鞏固婦產(chǎn)科各專(zhuān)業(yè)知識(shí)、學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科三級(jí)學(xué)科專(zhuān)著，熟練掌握婦產(chǎn)科各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)病的各項(xiàng)理論和診療技術(shù)、學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)疾病知識(shí)。安排一定的門(mén)診和急診及相關(guān)科室和實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)，如超聲波、麻醉科、病理科及內(nèi)科或外科等。輪轉(zhuǎn)包括擔(dān)任總住院醫(yī)師(包括產(chǎn)科和婦科)8～12個(gè)月，掌握婦產(chǎn)科急救，參加全科危重病人搶救。要求獨(dú)立處理常見(jiàn)的異常妊娠、異常分娩。做查房或病例討論的重要發(fā)言人，包括文獻(xiàn)綜述或臨床總結(jié)，負(fù)責(zé)科外會(huì)診。能夠獨(dú)立進(jìn)行一般手術(shù)，如剖腹產(chǎn)、子宮全切、低產(chǎn)鉗、附件手術(shù)。參加一些難度較大的手術(shù)，培養(yǎng)教學(xué)意識(shí)和教學(xué)工作能力，負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床教學(xué)計(jì)劃安排和實(shí)施接收實(shí)習(xí)需要的病種，指導(dǎo)和檢查實(shí)習(xí)醫(yī)師及各級(jí)住院醫(yī)師的臨床和教學(xué)工作完成情況，培養(yǎng)行政管理能力，每月總結(jié)報(bào)表，參加病房核心組工作，需要時(shí)可協(xié)助或全權(quán)代表主治醫(yī)師，執(zhí)行醫(yī)療及行政等方面的工作，帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師晚查房，組織病例討論及修改病歷。
6、婦、產(chǎn)科病房各4～6個(gè)月，重點(diǎn)培養(yǎng)獨(dú)立處理異常妊娠及異常分娩能力。掌握妊娠圖與產(chǎn)程圖、正常分娩、識(shí)別并處理異常產(chǎn)程及分娩方法的選擇、產(chǎn)科的內(nèi)外科合并癥分娩期處理。掌握婦科常見(jiàn)病的診斷、鑒別診斷和治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，如術(shù)后合并癥，復(fù)雜感染傷口換藥，組織急癥、重癥病人的搶救，熟悉常見(jiàn)婦科惡性腫瘤的診斷分期、治療方案、化療藥物、療程、副反映及處理原則，了解生殖道畸形及損傷性疾病的診斷和處理，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成有一定難度的手術(shù)，指導(dǎo)低年住院醫(yī)師。
7、門(mén)診4個(gè)月，掌握婦產(chǎn)科門(mén)、急診常見(jiàn)病的診斷、獨(dú)立處理并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下組織、參加危重病人的急癥搶救，較疑難病癥的門(mén)、急診病癥的處理，女性?xún)?nèi)分泌疾病、異常陰道出血、各種婦科腫瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、計(jì)劃生育并發(fā)癥、婦科急腹癥的診斷、鑒別診斷及處理，包括宮外孕、卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、卵巢腫物破裂、子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠期子宮肌瘤紅色變性等各種門(mén)、急診的診斷和處理，妊娠性高血壓、先兆子癇、子癇、產(chǎn)前產(chǎn)后出血(前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早期剝離)、過(guò)期妊娠、高危妊娠、骨盆異常、軟產(chǎn)道異常、胎位異常、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、胎盤(pán)功能低下;各種妊娠合并癥，如心臟病、闌尾炎、糖尿病、腎病、肝病、血液病等門(mén)、急診診斷及初步處理，了解產(chǎn)前診斷的目的和方法。熟悉產(chǎn)前保健的各個(gè)環(huán)節(jié)的目的和要求。
8、計(jì)劃生育2個(gè)月，獨(dú)立完成較復(fù)雜的(或有合并癥的)人流手術(shù)，人流、上下環(huán)的合并癥(如子宮穿孔、刮宮不全、避孕環(huán)嵌頓)的處理，熟悉藥物流產(chǎn)的適應(yīng)癥、給藥方法及合并癥處理，不育癥的檢查、診斷和治療方法。
9、相關(guān)科室2個(gè)月，如急診科，心內(nèi)科，病理科等。
四、我國(guó)產(chǎn)科醫(yī)師培訓(xùn)存在的問(wèn)題及對(duì)策
目前，我國(guó)各專(zhuān)科的住院醫(yī)師培訓(xùn)體制和準(zhǔn)入管理制度尚未完善，在很多醫(yī)院中，專(zhuān)科醫(yī)師的培養(yǎng)僅僅是對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的簡(jiǎn)單套用或疊加。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)一直實(shí)行以學(xué)校教育為主，畢業(yè)后繼續(xù)教育為輔的臨床醫(yī)師培養(yǎng)模式。然而，全世界大多數(shù)國(guó)家對(duì)臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)都實(shí)行嚴(yán)格的培養(yǎng)和執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度。尤其是歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)過(guò)多年的探索和實(shí)踐，專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度相當(dāng)完善和成熟。我國(guó)港澳臺(tái)地區(qū)對(duì)臨床專(zhuān)科醫(yī)師的培訓(xùn)與管理也是遵循國(guó)際通行做法。建立統(tǒng)一的婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入制度十分必要，并且應(yīng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)準(zhǔn)婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行強(qiáng)制性的職業(yè)訓(xùn)練，只有這樣才能從制度上保證我國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師隊(duì)伍的基本素質(zhì)和水平。進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)婦產(chǎn)專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育事業(yè)的發(fā)展，為創(chuàng)建一支具有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好、專(zhuān)業(yè)知識(shí)扎實(shí)、臨床能力全面的婦產(chǎn)科醫(yī)師隊(duì)伍做出貢獻(xiàn)。研究生教育及學(xué)位制度與臨床銜接。人才在成功中是起決定作用的因素，是爭(zhēng)取管理層支持和培養(yǎng)梯隊(duì)成員的關(guān)鍵。我國(guó)研究生學(xué)位教育分為科研型及專(zhuān)業(yè)型，臨床專(zhuān)業(yè)型學(xué)位以臨床工作為主，醫(yī)學(xué)科研型以基礎(chǔ)研究工作為主。但由于學(xué)校和醫(yī)院對(duì)于科研的需求，使得許多臨床專(zhuān)業(yè)型研究生從事大量的實(shí)驗(yàn)研究工作，縮減了其臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間。而許多科研型研究生，畢業(yè)后無(wú)法找到相關(guān)的基礎(chǔ)工作，仍需要回到臨床，導(dǎo)致其在研究生期間需要做好實(shí)驗(yàn)的同時(shí)，增加臨床輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷。這些都會(huì)造成輪轉(zhuǎn)期間的不嚴(yán)格，畢業(yè)后水平不一。建議應(yīng)將研究生及學(xué)位教育與住院醫(yī)師培訓(xùn)化方案相結(jié)合，在全國(guó)范圍內(nèi)訂立統(tǒng)一的培訓(xùn)模式及方案，建立相關(guān)專(zhuān)科的考核制度，同時(shí)對(duì)于科研型研究生，也應(yīng)給予相關(guān)的規(guī)范。經(jīng)過(guò)實(shí)踐觀察，筆者發(fā)現(xiàn)年輕醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間常常會(huì)遇到以下問(wèn)題］:
①相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)涵蓋面廣，難以全部消化吸收;
②臨床知識(shí)點(diǎn)零散，容易遺忘;
③臨床工作繁重，主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性減退。
有研究顯示，醫(yī)學(xué)生可以從婦產(chǎn)科住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)中收獲很多知識(shí)和技術(shù)，完成從醫(yī)學(xué)生到住院醫(yī)師的轉(zhuǎn)化，為其在臨床進(jìn)一步發(fā)展提供很好的平臺(tái)。有的醫(yī)師提到，其在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中練習(xí)的操作技術(shù)為其今后的手術(shù)奠定了很好的基礎(chǔ)。專(zhuān)科住院醫(yī)師培養(yǎng)模式多元化。輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)可以包括理論授課，臨床工作，模擬病房、產(chǎn)房、手術(shù)室等。本科教育期間接受的婦產(chǎn)科課程是在大學(xué)三、四年級(jí)，而且相對(duì)簡(jiǎn)單基礎(chǔ)，真正作為一名婦產(chǎn)科醫(yī)師的理論知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在臨床工作一段時(shí)間后需要再回到課本中去。定期組織小班授課模式的討論，可以更新住院醫(yī)師的知識(shí)，并且有助于更好的理解臨床工作，還應(yīng)有定期的人文教育，使得住院醫(yī)師在專(zhuān)業(yè)技術(shù)提高的同時(shí)，還不斷提高自身的文化修養(yǎng)。模擬中心的建立可以提高住院醫(yī)師的手術(shù)技巧，幫助他們更好的從醫(yī)學(xué)生向住院醫(yī)師過(guò)度。建立真正以提高住院醫(yī)師綜合素質(zhì)為核心的導(dǎo)師制是保證住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量穩(wěn)步提高的有效途徑，架構(gòu)以相關(guān)職能管理部門(mén)為主導(dǎo)的高效服務(wù)平臺(tái)，強(qiáng)化職業(yè)素養(yǎng)教育，狠抓制度條例落實(shí)是保障培養(yǎng)水平的三個(gè)重要方面。導(dǎo)師制的建立，使婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的綜合水平得到切實(shí)提高，同時(shí)也明確了導(dǎo)師職責(zé)，導(dǎo)師們文明行醫(yī)，言行自律，教書(shū)育人的積極性也得到有效激發(fā)。臨床醫(yī)師培養(yǎng)工作是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和支撐，臨床醫(yī)師隊(duì)伍的整體素質(zhì)和水平是決定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。婦產(chǎn)科是一個(gè)充滿(mǎn)激情和滿(mǎn)足感的學(xué)科，是一門(mén)包括了婦科學(xué)、新生兒科學(xué)、遺傳學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科手術(shù)學(xué)等多門(mén)學(xué)科的全科醫(yī)學(xué)，要學(xué)好婦產(chǎn)科學(xué)就一定要:實(shí)踐—學(xué)習(xí)—再實(shí)踐—再提高，這樣才能真正做一個(gè)優(yōu)秀的產(chǎn)科醫(yī)師。我國(guó)的婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)還有很長(zhǎng)的一段路要走，建立一套完整的可行性高的婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃可以使更多的婦產(chǎn)科醫(yī)師和病人獲益。
作者:高志英 單位:中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科