１新醫改政策對公立醫院財務管理的要求

１．１新醫改對會計核算的要求

大量實踐證明，醫院以全面成本核算的方式進行科室成本、項目成本、病種成本、ＤＲＧ成本、設備成本控制，能夠客觀真實地反映醫院財務收支管理問題。一是成本核算是公立醫院提高經濟效益的主要手段。大部分公立醫院各科室所發生的直接費用已納入核算體系，而經營管理發生的間接費用尚未分攤到相應科室，使成本核算陷入預算成本與實際成本不一致的窘境。新醫改要求結合會計核算工作的綜合性特征，完善院科二級核算體制，從綜合整體核算擴展成為專業分級核算，可直接了解各專業科室經濟動態，對醫院各經濟指標變化進行及時反映，提高財務管理科學化程度。二是新醫改政策中提出了考核醫院財務工作的要求，明確會計核算工作在醫院發展中發揮的重要作用，不斷完善財務管理機制，健全核算監督體系。要實施會計核算的責任制度，對經濟活動的利弊進行衡量，考核勞動所得與耗費，遵循分期核算、權責發生制等原則，提升專業科室的成本管理理念；會計核算應以質量考核標準為基礎，嚴格執行有關標準，實現質量標準量化考核，處理好醫院聲譽，維護與經營成本降低兩者間的關系，將會計核算作為醫院財務管理的重點內容。

１．２新醫改對信息系統建設的要求

新醫改催生出新《醫院會計制度》和新《醫院財務制度》，這兩項新制度中對現行信息系統提出了更高更新的要求，特別是收入核算內容與收費報表規范、藥品成本核算方法、固定資產分類與折舊、衛生材料分類、核算單元細分后醫生工作臺重建、物價項目組套聯動調整、ＥＲＰ系統領用科室與審批流程關聯改變、各系統向財務提交的期間報表格式的變動。依托網絡化財務管理平臺，醫療服務價格與藥品價格由計算機自動劃價、統一結算、準確及時入賬；采用基數定額方法，計算機會根據病床數、病床使用率和各病床位收費標準自動統計醫療收入；實時統計藥品的進、銷、存狀況，合理安排藥品購銷，依據藥品進價與進銷差價率，統計藥品銷售收入；運用財務核算軟件，采用因素分析法和連環替代法，分析各科室及全院月、季、年成本及收入情況，對預決算執行情況進行比較，并以此作為醫院各科室績效考核指標。新醫改大背景下，計算機網絡化管理雖然一定程度上突破了傳統的管理模式，但是醫院財務信息管理標準化、程序化、實時化、科學化、精確化和系統化程度并不高。醫院信息系統平臺包含若干數據接口，各應用系統與財務的匯集通道之間缺乏良性的溝通機制，形成了各類信息孤島。當前大量信息孤島難以整合，同一指標在不同系統報告中數據不一致的問題，這給現有財務手段和財務信息系統增添了巨大的難度。

１．３新醫改對財務管理制度的要求

健全完善醫院內部財務管理制度，保證醫院資產的安全性、完整性和收益性，實現財務管理目標而形成的一種自我監督和自我控制的制衡機制。公立醫院常常缺乏競爭，資源的提供與服務的受惠之間不存在關聯性，或關聯程度較小。其業績量化評價通常較為困難，不存在營利動機和營利指標構成的分配和規范機制，很難通過市場競爭機制進行優勝劣汰。這就需要加強有效的行政監督、考核手段，改變財務資源的使用效率受監管程度差的現狀。綜合運用法律手段、行政手段、經濟手段，以社會輿論、政府外部監管為輔助，保障醫院財務決策的科學性與高效性；醫院應該明晰內部行政部門與人員的權力與職責，對資金與票據展開有效地監督與制約，保障財務安全；健全醫院的內部控制體系，具體包含有固定資產的控制制度、票據審核的控制制度、貨幣資金的控制制度、重大項目投資審核的控制制度、醫藥收入及成本費用的控制制度等。其次，健全與完善監督制衡機制。

２改善公立醫院財務管理的對策

２．１均衡公立醫院資金來源，健全財務審批制度

一是要根據資金來源，明確資金使用流向。醫療服務收入統一由財政管理，單獨設立醫用財政資金專戶，主要用于醫療人員的獎金、津貼等；醫療設備的初次購置渠道以貸款為主，檢查費用收益用于償還貸款，貸款償還結束時，收益將作為重新購置固定資產的資金；檢查設備的購置資金通過檢查費彌補，與基礎設備資金來源不同在于基礎設施（如：電梯、床位等）從醫療服務收入（如住院費等）中彌補。二是落實每筆資金的審批制度。從偏重收入管理，轉向注重支出管理，著力控制與壓縮不合理的開支，減少資源的消耗與浪費。大額資金支出要通過科主任審核，上報院周會討論通過，并有主要領導簽字方能生效。

２．２加強內部管理，有效控制醫療成本

公立醫院的內部管理以“開源節流”為前提，建立總額預算支付制度，嚴格核查、規范資金的使用。一是要調整醫藥結構，改變公立醫院“以藥養醫”的現狀。藥品價格與患者就醫費用成正比，若將藥品比例下降至合理區間內，則會降低財政為居民支付的費用，而這部分節省資金就可用于提高公立醫院的建設經費，從而促成良性循環。同時，增加藥品結余項目的會計核算，為計算核查藥品收支、管控“以藥養醫”現狀提供重要依據。二是要明確固定資產清查項目，使成本結構最優化，保障醫院有序健康發展。對固定資產進行單獨核算，保證醫療設備收入主要用于后續的更新使用，或是一部分用于后續更新，一部分用于人員補助經費。三是將合理成本核算和預算成本的管控責任制度落實到相關部門。通過大力推行臨床途徑，減少醫療浪費，預防醫療糾紛，對患者支出成本進行細化分析和管控，使醫療資源利用更加合理，成本數據發揮最大效用。借鑒臺灣醫院運營模式，具體以保健按病種支付形式為例，建立臨床途徑，建立患者必檢項目列表，匯總患者支出明細和治療、檢查的結果，在醫院信息系統上記錄每一名患者的每一項治療及每一項消耗，做到實時核查、明確對應。

２．３加強資金合理籌措，拓寬醫療貸款渠道

結合公立醫院發展的前瞻性需求，多方位、多渠道籌措外部資金，拓展收入渠道，解決醫院資金短缺及現金周轉等問題，成為公立醫院生存和發展的關鍵。面對醫療技術飛速進步、醫療設備不斷更新、住院床位大幅增加、就醫環境日趨改善等醫療市場激烈競爭現狀，醫院資金需求呈指數級增長，政府財政撥款只能解決當中一小部分的需求問題，而完全依賴自籌財力也是相當有限的，貸款的必要性在醫院整體的經營管理中日益突出。一方面，國家可以借助國家政策性銀行設立醫療貸款機構，以滿足醫院在醫藥衛生體制改革的過渡時期醫療設備購置款的需要。也可以設立醫療設備融資租賃公司通過融資租賃的方式來解決醫院購置醫療設備資金的不足。另一方面，合理規劃和配置預算資金，使預算指標明確到部門、科室、項目等，使醫院內部結余和外部籌資相平衡，解決醫院發展資金不足的同時，保證醫院財務管理健康可持續發展。

２．４加強公立醫院履職考核，不斷完善績效分配制度

公立醫院作為事業單位之一，其職能和其他事業單位大相徑庭，是履行相應的社會職能，通過提供相應的社會服務，實現社會效益。而對公立醫院履職能力的考核往往是借助于其業務指標，但是財務管理目標與履職目標很難從量化上體現為一致，則需要通過相應的輔助措施———履職績效評價來衡量。一是結合公立醫院實際情況，如接診量、醫治不同病種及救治的成功率、醫療事故率、醫療設備的利用率、各類醫務人員薪酬執行制度等，依托現代財務分析工具，建立分權化的責任部門，將績效考核、績效獎勵具體落實到科室、人員。二是在成本核算的基礎上，繼續完善與工作人員崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯系和鼓勵創新的績效分配機制。為充分發揮績效分配的激勵導向作用，確定所屬人員的責任范圍，建立目標管理作業，對不同工作性質的人員分類實行與獎懲相對應的量化，基本達成個人目標與單位整體目標的一致。三是結合績效考核，建立服務質量、醫療質量、患者滿意度為核心的分配方式，使透過財務管理環境改變單位內部的財務管理的手段，成為改善公立醫院財務管理狀況的有效途徑。

作者：劉怡 單位：江蘇省南京市紅十字醫院財務科