一、社會醫療道德風險原因及表現

（一）原因

。中國實行“以藥養醫”的醫療服務價格補償機制，而醫院的用藥利益與醫院的經濟利益一致，醫生的個人收入與醫生為醫院創造的經濟收入直接掛鉤，這易促使醫生為獲得個人收入而提供過度醫療服務。（2）第三方支付制度。社會醫療保險特殊的“第三方支付”方式，使得醫、保、患三方權利義務出現了某種程度的不對等，醫患有可能合謀產生高額醫療費用。且第三方支付制度容易導致患者缺乏費用意識和節約觀念，從而導致醫療保險道德風險的產生。（3）后付制費用支付方式。按服務項目付費的后付制支付方式最大特點是醫院的收入與其向病人所提供的服務項目價格和數量直接相關。因此會使醫院或者醫生具有提供過度服務的動機，容易產生過度檢查、用藥等現象。

（二）具體表現

社會醫療保險道德風險主要表現在以下幾個方面：

1、醫療服務需方道德風險

（1）違法違規的道德風險行為。主要表現為出借與冒用醫保卡、超量配藥與販賣、醫療保險報銷范圍外的費用造假騙取報銷等。

（2）合規性道德風險行為。主要表現為增加非必要的檢查和看病次數、要求醫生多開藥或者開貴藥、延長住院時間等。這些多數都是在醫生支持下的合謀，否則病人自己沒有決定權。然而，此類道德風險的隱蔽性給對它的直接控制帶來了困難。

2、醫療服務供方道德風險

（1）違法違規的道德風險行為。常見的供方違規行為包括掛床住院、分解住院、串換藥品使用名（假處方）、串換診療項目、掛空號（即未提供診療服務卻偽造掛號費和診療費并據此結算）、虛記費用、過度檢查、超常規用藥、降低入院標準和分解收費等。

（2）合規性道德風險行為。醫生對患者疾病處置有相當大的靈活性，他們可以根據自己的判斷做出診斷，有權在不違規的情況下，從多套備選方案中選擇自己認為最適合的。在收入與診療費用掛鉤的情況下，醫生的效用最大化傾向使其總是選擇最昂貴而不是最有效和最節約的方案。相關理論表明：醫生創造需求和床位創造需求，即醫生人數每增加1%，醫療費用就會相應的增加1.1%。

二、社會醫療保險道德風險規避機制

（一）醫療服務供方道德風險的規避

1、正激勵機制

（1）引進約束機制，建立合理的醫療服務費用結算方式。醫療費用支付方式可以分為后付制和預付制。前者有按服務項目付費；后者有總額預算包干、按人頭付費、按病種付費等方式。而后付制會加速醫療費用的上升，導致醫方的道德風險。因此，應改革醫療費用支付方式，逐步由后付制向預付制轉變。采用按疾病種類付費與總額預算控制相結合方式，能夠較好地對供需雙方的道德風險進行規避。

（2）健全醫療供方考核評估激勵機制，構建醫療保險市場誠信體系。第一，建立定點醫療機構誠信制度。由社保部門對定點醫療機構進行考核評定，確定定點醫療機構不同誠信等級。對于誠信等級高的定點醫療機構可以免除醫療保險檢查，對于誠信等級低的列為醫療保險管理部門重點監督檢查對象。對有違規欺詐行為的，取消定點資格或暫停醫療保險協議；第二，建立醫生誠信體系。由社保部門根據執業醫師的具體表現將其守信情況記入其信譽檔案，對嚴重違規或者一般性違規多次的，列入黑名單進行重點跟蹤監察。對有違規欺詐行為的醫生，取消其為參保患者提供服務的資格，情節嚴重的，吊銷其執業醫師證。

2、負激勵機制

（1）健全以實施負激勵機制為特征的監督機制。第一，加強監督機制的法律法規。首先，在社會保險法中增加防范道德風險的相關章節、條款，以加大司法機關介入打擊醫療保險欺詐行為力度；其次，制定社會保障、社會保險日常管理機構相關的反欺詐處罰辦法，對醫療保險欺詐行為做出明確可操作的規定；第二，強化社會各方的監督功能。社會醫療保險機構、企業和病人對醫院服務質量、費用等有權進行監督；加強患者和外部專家對醫院的監督等。通過完善舉報來信來訪制度，降低舉報成本，為社會公眾監督建立便利渠道和獎勵制度，充分發揮新聞輿論的作用。

（2）健全以醫療服務供方收入補償機制為特征的激勵機制。改革以醫院收入補償機制為特征的激勵機制。加大政府投入，實行醫藥分開，改變以藥養醫的醫療服務模式，采取藥店直接由醫療機構經營，藥品生產企業只需要通過競標的方式與醫療保險定點藥店之間產生業務往來，以防止“以藥養醫”現象。

（二）醫療服務需方道德風險的規避

1、正激勵機制

（1）基于醫療服務需方費用支付方式的激勵機制。社會醫療保險對參保者的常用的在費用支付方式方面的激勵機制有設置起付線、封頂線、自負比例等，此外我國具有特色的激勵方式是社會統籌與個人賬戶相結合。實際上，統賬結合制度已融合了上述激勵機制，成為一個綜合激勵機制設計。

（2）加大以預防為主的激勵機制。考慮加快社區戰略，可以將社區居民按照區域范圍與保健醫生簽訂合同。不論疾病發生與否，保險機構根據對地區疾病發生費用的測算以固定的數額支付給醫生，實施“節約歸己，超支不補”的方針。

2、負激勵機制

（1）擴大拒保范圍。主要是加大對疾病和藥品的審核，將不屬于醫保報銷范圍內的疾病和藥品及時排除在外。

（2）加大監督獎懲機制，建立參保患者信息檔案管理制度。醫保機構對患者的監督核查處罰力度不夠，使患者在違規醫療消費時沒有后顧之憂，而加大違規行為發生。所以應增加對患者的懲罰力度。同時，還應建立參保患者信息檔案管理制度，根據其信譽檔案及時對其進行跟蹤監察，一旦發現患者具有違規行為，對其進行懲罰。

（3）健全以社區醫院為基礎的分級轉診制來預防需方的道德風險。建立以社區醫院為基礎的分級轉診制，由社區醫院和民營診所提供初級醫療服務，公立醫院提供綜合醫療服務和專科醫療服務。規定居民患病時首先到社區醫院就醫，如果病人需要轉院，必須通過社區醫生的介紹才能轉到上一級醫院治療。對于供方和需方道德風險的監督，懲罰措施是最關鍵的一步。如果不落實到懲罰上，控制機制就沒有意義。完善社會保險立法，使懲罰規范并更有效力，適當加大懲罰力度，并通過合理的評估與計算設計與道德風險嚴重性嚴格掛鉤的懲罰方案，將有利于對醫療保險道德風險行為的監督與控制并節約總監督成本。社會醫療保險道德風險行為嚴重侵蝕社保基金并損害醫療保障體系公平，對其有效地控制與約束是保障基金安全和制度良性運行的前提。而由于醫療行為的高度專業性和醫療信息的高度不對稱性，社會醫療保險道德風險行為具有相當的隱蔽性，有效的醫療道德風險控制將是保障社會醫療保險正常運行的重要舉措。

作者：張清輝 單位：河北經貿大學公共管理學院