作者：張永勤 梁杰賢 單位：廣東省人民醫院、廣東省醫學科學院、廣東省心血管病研究所

麻醉管理方法

術前用藥術前30min，肌注長托寧0．01mg／kg，入手術室前肌注氯胺酮8～10mg／kg。1．2．2建立監測入手術室后即建立心電圖和SPO2監測，作橈動脈穿刺測壓，作頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入三腔靜脈管，開放靜脈通道，留置尿管，安放好鼻溫和肛溫探頭，術中連續監測SBP、DBP、MAP、CVP、SPO2、PETCO2、鼻咽溫、肛溫、尿量和血氣分析等。

靜吸復合全麻的過程建立血壓監測后，面罩加壓給氧，以維庫溴銨0．1mg／kg、芬太尼3～5μg／kg、異丙酚1mg／kg快速誘導，經口或經鼻行氣管插管，選定壓呼吸模式，術中吸入0．5％～1％異氟醚或七氟醚維持麻醉，并于切皮前、鋸開胸骨、主動脈插管、CPB轉流前、主動脈開放后、停CPB和關胸前，分別追加芬太尼5～8μg／kg、異丙酚1～2mg／kg。維庫溴銨在切皮前、CPB前和停CPB時分別追加0．1mg／kg。

術中心率、血壓的調控對術前心功能IV級的患兒，誘導插管后即予多巴胺5μg／kg／min維持。其余則根據血流動力學情況，適時使用血管活性藥物，如多巴胺、米力農或硝酸甘油等以保持SBP70～90mmHg，DBP35～50mmHg，HR120～150次／min。需要在CPB下手術的患兒，術中均取濃縮紅細胞200ml和血漿200ml用于CPB預充。非CPB下行矯治術的患兒無需輸血，以代血漿5ml／kg／h泵入，如血糖偏低的患兒可予5％葡萄糖溶液5ml／kg／h泵入。

統計學處理所有數據均以（x±s）表示，采用SPSS13．0統計軟件進行數據的t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結果

1術中的麻醉管理情況20例手術的麻醉過程均平穩，術中均未出現急性心衰或心梗。3例非CPB下行左冠狀動脈直接結扎術的，均為心功能Ⅳ級的患兒，術中全程以多巴胺維持；17例CPB下行異常左冠狀動脈－主動脈根部移植術，主動脈阻斷時間為25～125min，平均（53．4±32．2）min，總轉流時間為58～204min，平均（80．6±44．4）min，心臟全部自動復跳。全組病例均于停CPB后應用多巴胺5μg／kg／min維持，有14例同時應用米力農0．5μg／kg／min，另有6例同時應用硝酸甘油0．5μg／kg／min，以上各血管活性藥物術后均維持至復蘇室。

2術中血流動力學參數變化術前的HR與手術開始、停CPB及手術結束時的HR差異有統計學意義（P＜0．05）。術前的DBP與手術開始、停CPB及手術結束時的DBP差異無統計學意義（P＞0．05）。各時期SBP、DBP、CVP及SPO2變化差異無統計學意義（表1）。

3術后轉歸本組20例患兒全部順利完成手術，無術中死亡及麻醉并發癥發生。1例術后第2天死于嚴重低心排綜合征，死亡率為5％，其余19例均治愈，于術后7～32d出院，平均出院時間為（14．4±7．73）d。

討論

1本病特點與手術麻醉特點起源于肺動脈的左冠狀動脈異常不僅是解剖異常，而且以繼發嚴重的心肌供血障礙為特征。患兒由于左右冠狀動脈間的側支循環尚未形成，致使左心室心肌灌注不良，所以出生數月即出現嚴重的心肌缺血，或出現左心室功能受損、心臟擴大及二尖瓣返流等臨床表現［2］。由于此病的特點是術前已有不同程度的心功能損害，術中極易發生急性心衰或加重心肌缺血，所以手術麻醉以預防心功能進一步受損害為特點。對于心功能Ⅳ級的患兒，應盡量縮短手術時間，以最簡單的方法完成手術。本組7例心功能Ⅳ級的患兒，有3例術中試鉗夾異常起源的左冠狀動脈，觀察10minECG、ST段、HR、BP、CVP、SPO2等均無明顯變化，遂行最簡單的左冠狀動脈直接結扎術；另外4例因試鉗夾后出現ST段改變，提示左冠狀動脈是其心肌供血的主要分支，還沒有形成有效的側支循環，故不能簡單結扎，只能采用CPB下行異常左冠狀動脈－主動脈根部移植術。由于小兒冠狀動脈極其細小，移植矯治難度大，手術時間長，對心臟打擊大，因此合理的麻醉管理顯得尤為重要。

2本病麻醉管理的關鍵措施麻醉管理從做好充分的術前評估開始。了解患兒的一般情況應包括活動受限程度，是否氣促或發紺等；結合胸片、心電圖、心臟彩色B超或CT等資料，進一步明確患兒有否合并其他疾病，并對心功能做出準確評級。對B超提示左室功能差、心肌收縮乏力和（或）心電圖有心肌梗塞圖形及心肌缺血改變的患兒，術前即配備好多巴胺，在麻醉誘導后及時應用，以5μg／kg／min泵注，加強心肌收縮力，適當選擇硝酸甘油或米力農擴張血管，減輕心臟后負荷，但要注意舒張壓不能降太低［3］，應維持35mmHg以上，以保證冠脈供血良好。本研究結果顯示，各時期SBP、DBP、CVP及SPO2變化差異無統計學意義，說明麻醉管理中血管活性藥物的合理使用的確起到了穩定血流動力學的作用。術中嚴密監測是預防急性心梗發生的關鍵。監測以HR、DBP、CVP、尿量及心電圖的ST段為主，心電圖的監測著重在對照術前Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯的ST段，細致觀察是否有改變，無論是升高還是壓低，均提示發生急性心肌缺血，即予多巴胺增強心肌收縮力提升血壓的同時，予硝酸甘油擴血管，改善冠脈供血。術中試鉗夾左冠狀動脈時要更加小心，以提防急性心梗的發生。為預防心衰，應避免短時間內輸入液體過多，故在停CPB前后進行超濾，使紅細胞壓積達30％以上［5－6］，并在CVP和尿量監測下以2～3ml／kg／h的速度輸血。另外，HR過快可使心肌的氧耗增加，是圍術期發生心肌缺血、心肌梗塞的重要原因［3］，所以術中盡量維持HR少于150次／min。由于患兒均肌注氯胺酮后再抱入手術室，HR都會偏快，采取的措施主要是以吸入異氟醚或七氟醚維持一定的麻醉深度，并于幾個關鍵時段適當追加芬太尼和丙泊酚，加深麻醉，減少手術操作的應激反應。已有大量研究證明，對于嬰幼兒心臟手術，芬太尼總量在20～50μg／kg左右可有效地減輕機體對手術刺激的應激反應［4－7］。本文的麻醉方法對調控HR變化是有顯著意義的。

3本病麻醉管理的細節問題行ALCAPA矯治術在麻醉處理上還要特別注意一些細節。主動脈開放心臟復跳后，心率偏慢或心律沒有恢復竇性者，不必急于處理，一般等體溫復溫至37℃左右，心律和心率多能自行恢復，過早干預（如用異丙腎上腺素以增快心率）會增加心肌耗氧。由于心臟是暴露在空氣中進行手術的，故有冠狀動脈進氣的可能，若監測到心電圖的ST段有改變或直視發現心肌顏色發暗、心跳乏力，則要高度懷疑為冠狀動脈進氣而引起的改變，應延長CPB輔助時間，直至ST段完全恢復正常才停機。對于術前已有嚴重左室收縮功能受損的患兒，可以考慮術中應用經食道超聲心動圖監測，對心臟收縮、舒張功能可直接進行評價。本組有2例患兒術中應用了經食道超聲心動圖監測，對判斷手術效果及心功能情況很有幫助，有利于及時發現心肌收縮乏力等問題，效果良好。最后，因患兒體重小，體溫調節中樞尚未發育成熟，開胸手術易使體溫下降，故術中應做好肛溫和鼻溫的監測［7］，注意保暖，可使用變溫毯或應用暖風機，CPB停機時要求肛溫達到36℃。