1．醫(yī)療保險系統(tǒng)覆蓋下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理的體系

醫(yī)療保險體系覆蓋下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)其績效管理體系中，以衛(wèi)生行政部門為監(jiān)管主體，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理以醫(yī)療保險機構(gòu)為主體’醫(yī)療保險體制下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理方式以按人頭付費的制度為主。按人頭付費的制度包括以下幾個方面：第一，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療保險機構(gòu)管制下實施人頭付費標(biāo)準(zhǔn)。第二’醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療保險機構(gòu)的管理下采用按人頭付費的方式。第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療保險機構(gòu)的管理下實施“結(jié)余歸己、超支自付”獎懲制度。其中，付費以績效管理理論為標(biāo)準(zhǔn)，同時是考核的最佳指標(biāo)；付費方式是考核的最佳方式，剩余控制權(quán)是獎懲的最佳機制。

2兩種績效管理制度的本質(zhì)性區(qū)別及原因

2.１兩種績效管體制本質(zhì)性區(qū)別

目前，我醒療保險棚細于政赫式＿額事業(yè)單位，在此翻之上’社會醫(yī)療保隨經(jīng)辦體系顯示的是政府的責(zé)任以及機構(gòu)的公益特征，但該體制會造成參保人同保險人之間缺乏激勵性的相容機制。全民醫(yī)療服務(wù)體制之下，大眾通常以政府行政角度（管制角度）去進行公立醫(yī)療機構(gòu)績效管理的內(nèi)涵解構(gòu)，并以此角度對公立醫(yī)療機構(gòu)的績效管理體系加以定位。在此情況之下，醫(yī)療服務(wù)體系覆蓋下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)其績效管理體系就其本質(zhì)上而言，是績效管制方面的體系。醫(yī)療保險體系覆蓋下，大眾通常以政府管理角度（治理角度）去進行公立醫(yī)療機構(gòu)績效管理的內(nèi)涵解構(gòu)，并以此角度對公立醫(yī)療機構(gòu)的績效管理制度予以安排。

2．２兩種制度差異的根源

造成兩種制度差異的根源主要有如下三個因素：第一，費用支付標(biāo)準(zhǔn)存在很強的科學(xué)性。醫(yī)療機構(gòu)參照相關(guān)規(guī)定對人頭付費標(biāo)準(zhǔn)予以落實，按人頭付費是市場機制中醫(yī)療服務(wù)的供求雙方實現(xiàn)公平博弈的結(jié)果，按人頭付費的標(biāo)準(zhǔn)不會因“虛高”現(xiàn)象而對醫(yī)療服務(wù)中的需求方造成不利，同時也不會因醫(yī)療服務(wù)價格“虛低”對應(yīng)供方帶來不利的影響，進而促進醫(yī)療服務(wù)中供應(yīng)以及需求雙方“均衡”局面的實現(xiàn)。反之，由行政機關(guān)構(gòu)建的機制和制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，必然代表供應(yīng)方的利用且出現(xiàn)一時低一時高的情況，很容易使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格出現(xiàn)波動以及扭曲，以此使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中衛(wèi)生資源的配置不具備合理及有效性。第二，預(yù)付費方式有激勵體系。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的付費方式就本質(zhì)而言，是醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中需求方對供應(yīng)方進行的績效管理體系’各種類型的醫(yī)療保險付費形式對醫(yī)療機構(gòu)約束以及激勵機制的形成有不同的影響’例如：醫(yī)療保險中若使用后付費方式，會形成醫(yī)生、醫(yī)院的單點形式，患者及醫(yī)保對醫(yī)療費用產(chǎn)生約束以及激勵作用。后付費方式的約束以及激勵機制容易使醫(yī)療機構(gòu)養(yǎng)成以成本為核心的服務(wù)思維模式，進而對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費用予以控制對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格進行優(yōu)化。醫(yī)療保險的預(yù)付費形式是對醫(yī)生誘導(dǎo)患者消費的約束，同時還是有效的過度醫(yī)療治理機制。第三，按人頭付費符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能。按人頭付費的方式之下，我國基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常常能夠以：防未病、治小病、轉(zhuǎn)大病的理念進行職業(yè)行為的規(guī)范，以此減少大眾醫(yī)療費用中人頭費用的支出，最終促艦方利益最大化的實現(xiàn)。由此可見，按人頭付費Ｗ方式支概療麵更符合當(dāng)翻情下醫(yī)療衛(wèi)生機的轉(zhuǎn)艦務(wù)、撫診治、公共衛(wèi)生等Ｅ療功難定位。

3.結(jié)束語

參照相關(guān)規(guī)定對人頭付費標(biāo)準(zhǔn)予以落實，按人頭付費是市場機制中醫(yī)療服務(wù)的供求雙方實現(xiàn)公平博弈的結(jié)果，按人頭付費的標(biāo)準(zhǔn)不會因“虛高”現(xiàn)象而對醫(yī)療服務(wù)中的需求方造成不利，同時也不會因醫(yī)療服務(wù)價格“虛低”對應(yīng)供方帶來不利的影響，進而促進醫(yī)療服務(wù)中供應(yīng)以及需求雙方“均衡”局面的實現(xiàn)。反之，由行政機關(guān)構(gòu)建的機制和制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，必然代表供應(yīng)方的利用且出現(xiàn)一時低一時高的情況，很容易使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格出現(xiàn)波動以及扭曲，以此使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中衛(wèi)生資源的配置不具備合理及有效性。第二，預(yù)付費方式有激勵體系。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的付費方式就本質(zhì)而言，是醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中需求方對供應(yīng)方進行的績效管理體系’各種類型的醫(yī)療保險付費形式對醫(yī)療機構(gòu)約束以及激勵機制的形成有不同的影響’例如：醫(yī)療保險中若使用后付費方式，會形成醫(yī)生、醫(yī)院的單點形式，患者及醫(yī)保對醫(yī)療費用產(chǎn)生約束以及激勵作用。后付費方式的約束以及激勵機制容易使醫(yī)療機構(gòu)養(yǎng)成以成本為核心的服務(wù)思維模式，進而對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費用予以控制對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格進行優(yōu)化。醫(yī)療保險的預(yù)付費形式是對醫(yī)生誘導(dǎo)患者消費的約束，同時還是有效的過度醫(yī)療治理機制。第三，按人頭付費符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能。按人頭付費的方式之下，我國基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常常能夠以：防未病、治小病、轉(zhuǎn)大病的理念進行職業(yè)行為的規(guī)范，以此減少大眾醫(yī)療費用中人頭費用的支出，最終促艦方利益最大化的實現(xiàn)。由此可見，按人頭付費Ｗ方式支概療麵更符合當(dāng)翻情下醫(yī)療衛(wèi)生機的轉(zhuǎn)艦務(wù)、撫診治、公共衛(wèi)生等Ｅ療功難定位。制作為績效獎懲機制中市場化的績效管理體系。在全民的醫(yī)療服務(wù)體系覆蓋下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)其績效管理體系就本質(zhì)而言，是績效管制方面的體制；全民的醫(yī)療保險體系覆蓋下醫(yī)療生機構(gòu)其績效管理體系就本質(zhì)而言，是績效治理方面的體制。兩種體系的考核主體以及考核對象間構(gòu)成的相互制約且促進的制衡關(guān)系，以此促進服務(wù)對象、績效考核主體以及績效考核對象之間的促進與包容關(guān)系，并且更為有效、科學(xué)且合理地對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性價比予以提升，所以，績效監(jiān)管體系與在推動醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均衡、積極、公益性方面比績效管制體系具有更多的優(yōu)勢以此更強的功能性。綜上所述，基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)其績效的管制體制，是當(dāng)前壟斷形式下行政管理的受診制度；按人數(shù)付費體系之下，基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的績效管制體系是當(dāng)前使用的首診體系機制。

作者：李靜 單位：天津市北辰區(qū)青光鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心