1案例選擇

中醫(yī)皮膚病隸屬于中醫(yī)外科學(xué)。就108課時(shí)的中醫(yī)外科學(xué)而言，皮膚病一般只占24課時(shí)，課時(shí)較西醫(yī)皮膚性病課程更是少之又少。而衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材皮膚章節(jié)達(dá)到31節(jié)，教學(xué)中必須有所取舍，無(wú)法面面俱到。我們選擇臨床常見(jiàn)病，具有中醫(yī)藥診治特色的疾病著重講解，譬如帶狀皰疹、濕疹、銀屑病、痤瘡等，而性傳播疾病則是另立選修課模式，學(xué)生根據(jù)興趣選擇。講解的疾病就力圖講透徹、講清晰，更重要的是強(qiáng)調(diào)對(duì)專(zhuān)科臨床思維的訓(xùn)練。課程中的病案都是來(lái)源于臨床診治的真實(shí)患者，譬如住院的帶狀皰疹病人。一方面可以掌握詳實(shí)的信息，對(duì)于患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、皮損及舌苔的照片都有第一手資料；其次因?yàn)橛凶晕覅⑴c的診療經(jīng)過(guò)，對(duì)病情變化及用藥過(guò)程的理解更加深刻。選擇的病案也有層次之分，以臨床典型的病案進(jìn)行啟發(fā)教學(xué)，對(duì)于非經(jīng)典表現(xiàn)的則歸屬于某一疾病的病情演變或其他分型中，不作為主要講解。

2案例教學(xué)的模式

案例式教學(xué)的模式遵循“提出問(wèn)題—分析問(wèn)題—解決問(wèn)題”的程式展開(kāi)。在進(jìn)行具體疾病講解前，要求學(xué)生進(jìn)行一定的預(yù)習(xí)。病例首先以文字的方式告知患者的一般資料、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、中醫(yī)刻診和專(zhuān)科檢查；其次以多媒體展示皮損圖片和舌苔表現(xiàn)；最后提供需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查，這屬于提出問(wèn)題階段。下一步進(jìn)行分析問(wèn)題，首先進(jìn)行主證和次證分析以形成對(duì)病機(jī)的歸納，進(jìn)而判定中醫(yī)證型；其次闡釋該病的西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，并通過(guò)對(duì)專(zhuān)科陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果的分析，提出中西醫(yī)診斷。在提出診斷后則進(jìn)入解決問(wèn)題階段，就本病例講解臨床的中西醫(yī)治療，并向?qū)W生展示治療過(guò)程中皮損的變化情況，以讓學(xué)生有一個(gè)動(dòng)態(tài)觀察病情演變的過(guò)程。最后對(duì)本病的其他表現(xiàn)和相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

3案例教學(xué)的核心內(nèi)容

中醫(yī)皮膚病案例教學(xué)的核心價(jià)值在于兩方面。一是提高對(duì)疾病的診斷能力，二是強(qiáng)化專(zhuān)科的中醫(yī)臨證思維。皮膚病的直觀性，使得基于皮損形態(tài)學(xué)的理解尤其重要，教學(xué)中根據(jù)皮損圖片進(jìn)行專(zhuān)科檢查分析時(shí)，我們要求學(xué)生參與，進(jìn)行分組討論與回答。首先區(qū)分原發(fā)性皮損、繼發(fā)性皮損，然后根據(jù)皮損的顏色、大小、厚薄、部位、癥狀等逐層剖析，并對(duì)每一幅圖片配以詳細(xì)的注釋?zhuān)瑢⒅庇^圖片和理論文字兩方面結(jié)合，以加強(qiáng)對(duì)疾病皮損的認(rèn)識(shí)。專(zhuān)科中醫(yī)思維的培養(yǎng)不足是傳統(tǒng)教學(xué)模式的軟肋，案例式教學(xué)可以彌補(bǔ)這一方面的缺陷。傳統(tǒng)教學(xué)按照病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、辨證論治的程式進(jìn)行理論灌輸，其知識(shí)系統(tǒng)性更強(qiáng)，但和中醫(yī)思維模式卻不盡相同。象思維法是中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)論的思維基礎(chǔ)，臨證時(shí)采用“司外揣內(nèi)”“取類(lèi)比象”“以譬盡意”等具體方法來(lái)收集信息，進(jìn)行審證求因、審因論治。皮膚科尤其強(qiáng)調(diào)局部辨證，這一點(diǎn)較其他各科更為突出，所謂“有諸形于內(nèi)，必形于外”，這也提示我們要注重局部辨證和整體辨證相統(tǒng)一的原則。譬如我們以“右脅肋部水皰疼痛3天”為主訴的患者案例進(jìn)行教學(xué)。資料展示后進(jìn)行主證分析，局部疼痛提示火毒郁結(jié)，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛；右脅肋部灼熱、水皰成簇乃是肝經(jīng)所循之處，濕熱交蒸，熱不得外越，濕不得下瀉，濕邪與郁熱蒸于肌膚而成。綜觀主證，審證求因，病位當(dāng)責(zé)之于肝，病性則當(dāng)從郁、從火、從濕入手。次證分析患者脅肋灼熱脹痛乃因肝經(jīng)布兩脅，肝失疏泄、氣機(jī)不暢所致；心煩為肝經(jīng)郁火，上擾心神而成；口苦為火邪內(nèi)郁，肝氣不舒，肝膽之氣被抑；咽干、便干、溲赤乃邪熱化火灼傷營(yíng)血所致；舌紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)亦符合肝經(jīng)濕熱之判斷。至此可歸納病機(jī)為情志內(nèi)傷，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，久而化火，濕邪與郁熱蒸于肌膚而成。以上可以體現(xiàn)出中醫(yī)審證求因的細(xì)化過(guò)程，以幫助學(xué)生建立起中醫(yī)辨治思維的體系。

4案例教學(xué)的成效與挑戰(zhàn)

與傳統(tǒng)授課方式比較，案例教學(xué)提高了學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。師生共同參與探討讓學(xué)生對(duì)皮膚科的典型病例加深了理解和掌握運(yùn)用，師生之間的互動(dòng)亦提高了教學(xué)質(zhì)量。但案例教學(xué)不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式，前期需要有臨床案例的積累和選擇；備課必須充分；學(xué)生需要提前預(yù)習(xí)，有一定的知識(shí)儲(chǔ)備；授課秩序的把握、知識(shí)傳授的系統(tǒng)性和全面性等都對(duì)教師提出了更高的要求。案例教學(xué)法不能替代臨床實(shí)習(xí)，但其類(lèi)似于傳統(tǒng)中醫(yī)師承模式的教學(xué)方法，更有利于學(xué)生中醫(yī)思維的形成，是中醫(yī)臨床教學(xué)中值得推廣的方法。

作者：郭順 魏躍鋼 徐萍 潘立群 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院