醫學核心論文刊發淺析神經內鏡輔助顯微血管減

　　摘要：目的 探討神經內鏡輔助下顯微血管減壓術(MVD)治療原發性面肌痙攣(HFS)疾病的價值。 方法 收集瀘州醫學院附屬醫院神經外科2009年3月～2012年4月收治的原發性面肌痙攣患者62例，其中行神經內鏡輔助下顯微血管減壓術的面肌痙攣患者32例(A組)，行傳統顯微血管減壓術的面肌痙攣患者30例(B組)，比較兩種治療方法的手術治愈率、并發癥的情況以及術后住院時間。 結果 責任血管發現：A組32例患者均發現責任血管，B組29例患者發現責任血管;治愈率：A組治愈率為96.9%(31例)，B組治愈率為90.0%(27例);并發癥發生率：A組為15.6%(5例)，B組為26.7%(8例);住院時間：A組為(8.0±1.3)d，B組為(11.0±2.7)d;上述指標兩組比較差異均有統計學意義(P < 0.05)。 結論 神經內鏡輔助MVD治療HFS能避免遺漏責任血管，減少對腦干、顱神經和重要血管的的牽拉損傷，對提高手術效果、減少術后并發癥有重要價值。

　　關鍵詞：面肌痙攣;顯微神經血管減壓術;神經內鏡

　　原發性面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是一種以第Ⅷ顱神經功能亢進為主要表現的面部肌肉運動障礙性疾病，發病率低[1]，其主要表現為對患者精神、心理方面的影響，導致患者難以正常生活和工作。患者患病時間長后，面肌逐漸萎縮，肌力逐漸減退，最終可導致半側面癱[2]。面肌痙攣目前的首選治療方法是顯微血管減壓術(microvascualr decompression，MVD)。隨著微侵襲理念的逐漸普及，近年來隨著內鏡技術的逐漸成熟，其應用領域不斷擴大，并已經較廣泛應用于神經外科。本研究選擇采用神經內鏡下輔助MVD 治療HFS 32例，效果滿意，術后并發癥及復發率均較低，現分析報道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　采集2009年3月～2012年4月瀘州醫學院附屬醫院神經外科(以下簡稱“我科”)接受MVD手術治療的HFS患者62例，分為兩組。A組32例行神經內鏡輔助下MVD，男13例，女19例;年齡34～69歲，平均(44.8±7.8)歲;病程1.3～25年，平均(6.8±6.3)年;17例為左側痙攣，15例為右側痙攣，無雙側發病病例。B組30例行傳統單純顯微鏡下微血管減壓術，男12例，女18例;年齡32～68歲，平均(44.1±6.6)歲;病程1.5～18年，平均(6.2±5.8)年;癥狀位于左側16例，右側14例，無雙側發病病例。兩組患者性別、年齡、病程、發病部位等一般情況比較差異無統計學意義(均P > 0.05)，具有可比性。患者均經過卡馬西平、苯妥英鈉等藥物治療、針灸理療及經A型肉毒桿菌毒素封閉治療等保守治療效果欠佳或無法忍受其并發癥。所有患者無全身嚴重性疾病并且既往均無面神經損傷病史等禁忌證。

　　術前所有HFS患者按抽搐、痙攣程度(Shorr[3]標準)分級：①0級：無面肌抽搐發作;②1級：一般無面肌抽搐發作，僅在有外部刺激狀況下，瞬目增加;③2級：輕度，無明顯功能障礙，僅表現為較輕微的面肌非自主抽搐;④3級：中度，有輕度面肌功能障礙，面肌痙攣抽搐較明顯;⑤4級：重度，有較嚴重的面肌功能障礙，面肌抽搐明顯，并且伴眼裂變小，影響正常的生活、工作等(不能閱讀、駕車，嚴重可導致無法行走)。A組：2級有3例，3級有24例，4級有5例;B組：2級有3例，3級有23例，4級有4例。所有患者術前均常規行頭部CT或MRI等影像學檢查，排除腫瘤或AVM等導致的繼發性面肌痙攣，并且所有患者術前均行顱腦3D-TOF-MRA(1.5T磁共振)檢查，了解面神經出腦干處是否存在與其關系密切的血管。

　　在行3D-TOF-MRA檢查中，A組發現28例患者病側面神經出腦干處發現與其關系密切血管(責任血管)，余4例未發現明確責任血管。B組發現27例患者病側面神經出腦干處發現與其關系密切血管(責任血管)，余3例未發現。

　　1.2 方法

　　術前告知患者神經內鏡輔助下MVD(A組)及傳統單純顯微鏡下微血管減壓術(B組)的優點及缺點，讓患者自主選擇進入A組還是B組。兩組患者術中均采用全麻氣管插管，取健側向下3/4側俯臥位，頭頸肩夾角的角度≥100°，使患側乳突與手術臺平面保持平行并且處于頭部的最高位置。采用耳后4～5cm長弧形切口(枕下乙狀竇后入路)，使術區4/5位于橫竇與乙狀竇連接部的下方，1/5位于上方;骨窗直徑為2～3 cm，并使其上緣接近橫竇，前緣和下緣接近乙狀竇和顱底水平[4]。患者在術后按規范應用抗感染、營養神經及對癥治療。兩組患者均根據術后癥狀改善情況來評價手術療效。具體手術方法如下：

　　1.2.1 A組 沿橫竇下緣及乙狀竇后緣弧形切開硬腦膜，并懸吊，連同硬膜竇向外側牽拉。顯微鏡下用剪刀銳性打開小腦延髓池和(或)小腦橋腦池的蛛網膜，緩慢放出腦脊液，使小腦適度塌陷，為下面手術操作提供空間。探查橋小腦區，仔細辨認后組顱神經(舌咽神經、迷走神經、副神經等)后，向內上方抬起小腦，將小腦和第Ⅸ、Ⅹ顱神經之間的蛛網膜打開。暴露舌咽神經與腦干連接處，向舌咽神經上方(頭側)擴展顯露約數毫米，此處即為第Ⅶ、Ⅷ顱神經與腦干連接處，在聽神經的腹外側顯露面神經根出腦干區域(REZ)(面神經位于前庭蝸神經的前下方)，找到壓迫面神經REZ的血管襻，抬起血管襻見面神經根部(出腦干區)存在血管壓跡，則可確認此為責任血管。分離、解剖面神經及前庭蝸神經周圍的蛛網膜，尋找到壓迫或接觸面神經出腦干處的責任血管時，應注意避免損傷細小血管分支以及重要的穿支血管(如內聽動脈、回返穿動脈等)，特別是與腦干相連的穿支血管，以免引起嚴重并發癥。顯微鏡下分離蛛網膜及粘連顯露好面聽神經及可疑責任相血管后，換用內鏡近距離觀察CPA區，檢查顯微鏡下無法或難以探及的盲區，進一步尋找、辨別、明確責任血管。在明確責任血管后，分離責任血管袢與神經壓迫或接觸區周圍的蛛網膜，將游離充分的責任血管襻向顱底方向移動并使其離開面神經入腦干處，用制成大小適宜的Teflon棉作為隔離物置于壓迫血管、腦干之間，并使其固定良好。調整隔離物Teflon減壓墊棉的位置，使責任血管與神經處于完全隔離狀態，且不能使動脈扭曲成角。最后移出顯微鏡，在解除小腦牽拉后，應用內鏡在基本無牽拉狀態下檢查Teflon棉片的位置是否合適，神經根松解是否充分，并再次明確是否有遺漏責任血管的情況。減壓結束后，徹底沖洗顱內血性腦脊液可避免其對顱神經及血管刺激，并以尼膜同生理鹽水(尼莫同∶生理鹽水=1∶5)溶液沖洗并灌注于術腔，連續縫合硬腦膜確保嚴密不漏水。如果打開氣房，則需骨蠟或肌肉封堵。以鈦網覆蓋骨窗并固定，皮下及皮膚分層縫合。

　　1.2.2 B組 手術基本操作同A組，術中不使用神經內鏡，僅使用顯微鏡。

　　1.3 手術療效判定

　　術后恢復類型主要分為4型：Ⅰ型(治愈)：面肌痙攣抽搐癥狀術后3 d內完全消失，并且沒有重新出現同側面肌痙攣癥狀;Ⅱ型(延遲治愈)：術后面肌痙攣抽搐癥狀明顯減輕，仍有面肌痙攣發作(程度不等)，未完全治愈，在6個月～2年內痙攣癥狀逐漸緩解，直至完全愈合(Shorr分級0級);Ⅲ型(復發)：術后痙攣抽搐癥狀立即完全消失，但在之后再次出現不同程度的面肌痙攣癥狀;Ⅳ型(無效)：面肌痙攣癥狀不緩解，手術失敗。其中，面肌痙攣治愈包括Ⅰ、Ⅱ型，比較兩組患者的總治愈率。并發癥觀察：包括面癱、聽力障礙、顱內感染、腦脊液漏、腦干手術等。

　　1.4 統計學方法

　　應用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　2.1 MVD術中發現責任血管壓迫情況

　　A組32例患者均發現責任血管壓迫，其中，單純小腦前上動脈(AICA)壓迫14例(43.8%)，小腦前下動脈壓迫(PICA)9例(28.1%)，椎動脈(VA)壓迫1例(3.1%)，多根血管共同壓迫神經者8例(25.0%)，其中，AICA+ PICA聯合壓迫3例(9.4%)，AICA+VA聯合壓迫3例(9.4%)，AICA+ PICA+VA聯合壓迫1例(3.1%)，AICA+靜脈聯合壓迫1例(3.1%);B組30例患者29例(96.7%)發現責任血管壓迫，其中，單純AICA壓迫13例(43.3%)，單純PICA壓迫7例(23.3%)，單純VA壓迫1例(3.3%)，多根血管共同壓迫神經者8例(26.7%)， 其中，AICA+ PICA聯合壓迫3例(10.0%)，AICA+VA聯合壓迫2例(6.7%)，AICA+ PICA+VA聯合壓迫1例(3.3%)，AICA+靜脈聯合壓迫1例(3.3%)。兩組均未發現單純靜脈壓迫所致的HFS。

　　2.2 術后并發癥

　　A組術后出現聽力障礙1例(部分聽力障礙，治療后無好轉)，面癱3例，腦脊液漏1例;B組術后出現聽力障礙2例(1例部分聽力損失，1例完全喪失，治療隨訪后均無明顯恢復)，面癱5例，腦脊液漏1例。兩組患者無手術死亡病例，未見術后顱內感染及顱內血腫病例。面癱均為暫時性，均于3個月內自愈。見表1。

　　表1 兩組患者術后并發癥情況(例)

　　注：與B組比較，*P < 0.05

　　2.3 術后療效及隨訪情況

　　所有患者均獲得隨訪，其中，A組隨訪6～29個月，平均(12.1±6.5)個月，B組隨訪7～31個月，平均(13.2±7.3)個月，兩組隨訪時間比較差異無統計學意義(P > 0.05)。A組患者術后3 d內癥狀完全緩解29例，1例術后3周癥狀完全緩解，1例術后半年內癥狀完全緩解，1例無效，總治愈率為96.9%(31/32);B組患者術后3 d內癥狀完全緩解25例，2例隨訪半年癥狀完全緩解，3例隨訪半年癥狀無明顯緩解，總治愈率為90.0%(27/30)。兩組總治愈率比較，差異有統計學意義(P < 0.05)。隨訪中兩組均未見復發患者。見表2。

　　表2 兩組患者術后隨訪療效比較[n(%)]

　　注：與B組比較，*P < 0.05

　　2.4 術后住院時間

　　A組術后住院時間為6～15 d，平均(8.0±1.3)d;B組術后住院時間為9～20 d，平均(11.0±2.7)d。

　　參考文獻：

　　[1] Auger RG，Whisnant JP. Hemifacial spasm in Rochester and Olmsted County Minnesota，1960 to 1984 [J]. Arch Neurol，1990，47(11)：1233-1234.

　　[2] Moller MB，Moller AR. Loss of auditory function in microvascular decompression for hemifacial spasm：Results in 143 consecutive cases [J]. J Neurosurg，1985，63(1)：17-20.

　　[3] Shorr N，Seiff SR，Kopelman J. The use of botulinum toxin in blepharospasm [J]. Am J Ophthalmol，1985，99(5)：542-546.

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　　幀:平裝開 本:16開所屬分類:圖書 &省防止醫學會食物學分會副主任委員;武漢市防止醫學會食物學分會副主任委員;湖北省養分學會常務理事。武漢市防止醫學會常務理事;國度食物藥品監視辦理局保健食物評審專家;國度天然科學基金生命科學部防止醫學、免疫學學科基金申請項目評斷專家