小肝癌磁共振平掃和動態增強各序列圖像表現分析

　　摘要：目的：分析小肝癌(sHCC)在磁共振(MR)檢查平掃和動態增強各序列的特征表現。方法：回顧分析本院就診的36例確診sHCC患者的臨床和MR資料。對患者各病灶的位置、形態、大小及各序列信號特征記錄并總結。結果：36例sHCC患者，共41個癌灶，病灶形態主要表現為小結節狀，境界相對清晰。癌灶主要位于肝右后葉(15/41，36.59%)和肝左內葉(10/41，24.39%)。MR平掃序列中彌散加權成像(DWI)顯示病灶敏感性最高，可顯示異常高信號癌灶38個(92.68%)。MR動態增強典型的“快進快出”強化方式癌灶28個(68.29%)，延遲期出現“假包膜”征象癌灶11個(26.83%)。結論：結合MR各序列特征表現，有利于sHCC癌灶的檢出。

　　關鍵詞：小肝癌;磁共振;動態增強

　　《上海預防醫學》(月刊)創刊于1989年，由海市預防醫學會主辦。是中國學術期刊綜合評價數據庫來源期刊。本刊擁有一支由一流預防醫學專家組成的編委會隊伍。本刊堅持預防與臨床結合，普及與提高兼顧的辦刊物色，集預防、醫療、保健、康復于一體。

　　肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)作為最常見的肝臟原發性惡性腫瘤，全球有一半以上發生在中國，在所有惡性腫瘤中，死亡率排在第二位[1]。磁共振(magnetic resonance，MR)安全無輻射，且具有較高的組織分辨率，相對與CT和B超而言，更有利于小肝癌(small HCC，sHCC)的發現[2]。MR診斷sHCC的主要序列包括平掃的彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列以及動態增強序列，典型的DWI表現為異常高信號，典型的動態增強表現為動脈期病灶明顯強化，門脈期、延遲期強化迅速廓清，呈“快進快出”型強化[3]。

　　然而文獻報道，不同程度的肝纖維化往往導致肝實質信號不均、血流分布改變，這種情況下，sHCC特別是≤3cm的sHCC會失去其表現的典型性，往往在臨床診斷工作中會遇到不典型的信號特征[4]。因此，增加影像科醫生對這種不典型的sHCC的認識，提高臨床診斷的準確性是至關重要的。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　搜集2015年1月-2018年12月間于本院就診并完成MR平掃和動態增強檢查的36例(男21例，女15例)sHCC患者的資料，共發現41個≤3cm的病灶。患者年齡37-81(59.11±10.22)歲。排除標準：①前期接受過sHCC相關治療;②肝實質內具有大于2cm長徑的病灶，或者多枚病灶長徑相加大于2cm;③患者本人或家屬不同意圖像資料用于此次分析報道。36例sHCC患者均通過手術病理或穿刺活檢病理證實。

　　1.2 檢查方法

　　本組患者均使用我院荷蘭飛利浦1.5T MR和3.0T MR掃描儀采集圖像，并使用8通道相控陣線圈。MR平掃序列包括：軸位T2壓脂、彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)、雙回波T1同反相位以及冠狀位T2WI。MR動態增強采集時間為動脈期20s，門脈期60s，平衡期180s，延遲期300s。對比劑(釓噴酸葡胺)采用肘靜脈團注，速率2.0ml/s，劑量0.1mmol/kg體重，對比劑注射完畢后，需使用15ml生理鹽水快速沖管。

　　1.3 圖像處理

　　由本院2位影像科醫生從PACS系統調取圖像并閱片分析，觀察并記錄各病灶位置、形態、大小及平掃和動態增強各序列信號特征，病灶大小以病灶長徑表示。

　　2 結果

　　2.1 sHCC癌灶的分布情況

　　36例sHCC患者，共41個癌灶，主要表現為小結節狀，境界相對清晰，其中12個病灶邊緣可見呈淺分葉狀。31例患者為單發sHCC病灶，病灶直徑均≤2cm;5例患者為2個sHCC病灶，病灶直徑相加≤3cm。癌灶位于肝左內葉10個，肝左外葉6個，肝右前葉9個，肝右后葉15個，肝尾狀葉1個。

　　2.2 sHCC癌灶的MR各序列特征表現

　　MR平掃：DWI序列顯示病灶敏感性最高，可顯示高信號癌灶38個(92.68%);其次為T2壓脂序列，可顯示高信號癌灶36個(87.80%);T1壓脂序列敏感性最低，顯示低信號癌灶32個(78.05%);另外雙回波序列可顯示含脂質成分癌灶3個(7.32%)。MR動態增強序列：典型“快進快出”強化方式癌癥28個(68.29%)，表現為動脈期呈高信號，門靜脈期及平衡期呈低信號;不典型強化方式癌灶13個(31.71%)，其中7個(17.07%)病灶表現為動脈期及門靜脈期強化，平衡期強化減退，呈“快進慢出”型強化;3個病灶(7.32%)表現為動脈期呈稍高信號，門靜脈期及平衡期呈等信號，呈“持續強化”型強化;3個病灶(7.32%)表現為動脈期無強化，門靜脈期及平衡期強化，呈“慢進慢出”型強化。另可見延遲期出現“假包膜”征象癌灶11個(26.83%)。

　　3 討論

　　HCC是臨床常見的惡性腫瘤，對于≤2cm的病灶CT和B超發現難度較大，MR雖然具有較高的組織分辨率，并且安全無輻射，可多次重復檢查，然而sHCC因此體積較小，受到不同背景肝臟纖維化、肝硬化等對肝實質信號及血流分布的影響，導致其MR征象也經常表現的不夠典型。因此就需要影像科醫生及肝膽科醫生熟悉這些特殊的表現方式，能夠及時的從良性增生結節、不典型增生結節、不典型增生結節早期癌變等病灶中發現sHCC，能夠及時的診治，對于患者的預后改善非常有幫助[5]。

　　目前臨床工作中比較廣泛采用的診斷標準是美國肝病研究協會(AASLD)實踐指南，得到了國際、國內醫務工作者的公認[6]。該標準對于直徑大于等于3cm的HCC診斷準確率較高，然而對于sHCC診斷敏感度較低，究其原因可能為小病灶的血供特點往往不典型，導致圖像特征也不典型，常常只能通過有創穿刺活檢才能確診[7]。

　　本研究報道了36例sHCC患者，共41個病灶。sHCC主要MR平掃和動態增強表現與HCC類似，均表現為DWI序列和T2壓脂序列高信號、T1壓脂序列低信號以及典型的“快進快出”強化方式，與文獻相符[8]。然而，本組病例中也出現13個(31.71%)病灶強化方式不典型，分別是“快進慢出”強化7個(17.07%)癌灶，“持續強化”3個(7.32%)癌癥以及 “慢進慢出”強化 3個(7.32%)癌灶。結合文獻閱讀，考慮造成這種不典型表現的原因可能為sHCC病灶逐步向HCC的轉變過程中，血供是由原先正常的門靜脈供血逐漸減少，形成腫瘤新生動脈供血，逐漸發展為富血供的模式，然而小病灶所處的階段不同，因此血供表現不一，而導致MR表現經常不典型，增加了診斷的難度。

　　綜上所述，臨床工作中應該結合多個MR序列綜合判斷，這有利于來增加sHCC診斷的準確性。

　　參考文獻：

　　[ 1 ]Tsurusaki M， Sofue K， Isoda H， et al. Comparison of gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging and contrast-enhanced computed tomography with histopathological examinations for the identification of hepatocellular carcinoma： a multicenter phase III study[J]. Journal of gastroenterology，2016，51(1)：71-79.

　　[ 2 ]韓冰，周巍，韓磊等.《2016年韓國腹部影像學會共識推薦：釓酸增強MRI診斷肝細胞癌》摘譯[J].臨床肝膽病雜志，2017，33(7)：1255-1256.

　　[ 3 ]Davenport MS， Khalatbari S， Liu PS， et al. Repeatability of diagnostic features and scoring systems for hepatocellular carcinoma by using MR imaging[J]. Radiology，2014，272(1)：132-142.

　　[ 4 ]盛若凡，曾蒙蘇，陳伶俐等.不同程度肝纖維化背景下小肝癌的磁共振表現比較分析[J].臨床放射學雜志，2016，35(3)：369-373.

　　[ 5 ]Ramalho M， Matos AP， AlObaidy M， et al. Magnetic resonance imaging of the cirrhotic liver： diagnosis of hepatocellular carcinoma and evaluation of response to treatment-Part 1[J]. Radiologia brasileira，2017，50(1)：38-47.

　　[ 6 ]Thapar M， Bonkovsky HL. Indications for liver transplant and AASLD guidelines[J]. Hepatology，2015，61(1)：408.

　　[ 7 ]黃海東，曾蒙蘇，丁玉芹等.Gd-EOB-DTPA磁共振成像在慢性肝炎背景下小肝癌診斷中的應用[J].臨床放射學雜志，2015，34(7)：1085-1089.

　　[ 8 ]徐振州，陸大軍，張向陽等.MR和CT檢測診斷肝硬化患者再生結節與小肝癌的臨床價值研究[J].肝臟，2017，22(7)：626-628.