作者：祝遠恩 魏敏 趙滿意 祝美娟 汪翠存

在改革開放不斷深入的今天，由于貧富差距水平拉大、藥品價格上漲、醫療服務價格上升、東西部發展不均衡、農村交通措施不完善等眾多因素的影響，導致了農民看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧等一系列問題的出現。為了解決這一問題，我國政府于2002年提出了一項惠及廣大農民群眾的新型農村合作醫療制度。新農合制度從2003年開始試點，到2008年，參合農民超過8億，已基本實現農村居民全面覆蓋，成為世界上覆蓋人口最多的一項基本醫療的保障制度。2011年，全國加入新型農村合作醫療的人數為8．32億人，參合率超過97%。在新農合迅速發展的過程中不可避免地出現了一系列問題，諸如制度不完善、農村醫療水平有限、資金管理困難、保障體系不健全、政府監督力度弱等。因此探討有效的發展途徑，建立和完善發展機制，成為當前我國農村醫療衛生事業發展面臨的一項緊要任務。

1農村醫療衛生事業發展現狀

我國是一個農業大國，完善農村醫療衛生服務體系，是推進農村社會事業發展、建設社會主義新農村的重要內容。我國政府于2002年10月提出了建立新型農村合作醫療制度，是指“由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”［1］。2003年新農合醫療試點開始啟動，到2005年6月為止，新農合醫療試點在全國共有641個縣(市、區)，覆蓋范圍達2．25億農民，參合率為72．6%(1．63億/2．25億)，同時全國補償人次達1．19億，補償率為73．01%，共支出補償金50．38億元。2006年8月，衛生部等部委又制定了《農村衛生建設與發展規劃》并正式實施，這項投資216．8億元的規劃是新中國成立以來覆蓋范圍最廣、投資力度最大的一項農村衛生建設規劃，有力支持了農村醫療衛生事業的發展。2008年全國普遍試行，至2009年底，全國2003個縣(縣級市)共設有縣級醫院9238所、縣級婦幼保健機構1987所、縣級疾病預防控制中心2243所、縣級衛生監督所1821所。全國3．42萬個鄉鎮共設3．8萬個鄉鎮衛生院，床位93．3萬張。全國59．9萬個行政村共設63．3萬個村衛生室，村衛生室覆蓋率達90．4%。總的看來，實現了一村一衛生所、一鄉鎮一個衛生院、縣級醫療機構不斷完善的情況［2］。截至2011年，全國參合人數為8．32億人，參合率超過97%，全年受益13．15億人次。2012年各級財政對新農合的補助標準提升到每人每年240元。自新農合制度推行以來，確實為大部分農民解決了不少實際問題，減輕其經濟負擔。在農村很多地區進行醫療衛生改革，優化衛生資源配置，提高農村健康質量，完善公共服務等方面做了大量工作。但仍存在一些問題與不足，衛生事業的發展與全面建設小康社會的要求，與廣大人民群眾多層次多樣化的衛生服務需求還有一定差距。

2目前存在的主要問題與不足

總體來看，我國農村醫療衛生事業取得了一定成績，有效地改變了農民“因病致貧、因病返貧、小病不治、大病硬抗”的狀況，受到了農民群眾的歡迎。但受經濟基礎差、籌資機制不健全、管理經辦機構建設滯后、農村衛生技術人才匱乏，特別是業務經費偏少等因素的制約，在發展過程中仍存在一些缺陷與不足，主要體現在以下幾個方面。

2.1政府投入不足隨著經濟的高速發展，盡管我國的衛生總經費在逐年增加，但與同等收入國家相比差距較大。按照IMF的統計，2007年人均GDP為3000～6000美元的國家的社會保障(包括醫療衛生和住房)支出占政府總支出的比重平均為41.4%，而2007年我國此比重只有25.1%，我國在醫療衛生上的財政投入占GDP的比重與同等收入國家相比，低了55%。另外，衛生部統計年鑒顯示，農村衛生費用占全國衛生總費用的百分比一直是呈下降趨勢的，1997年農村衛生費用占全國衛生總費用的44．59%，到2000年降為42．79%，到2004年占34．93%，2008年僅占22．57%［3］。政府衛生投入雖然每年都在增加，但是用于農村衛生費用的比例卻在下降，加上縣鄉財政相對比較困難，對鄉鎮衛生院的投入極其有限。這就導致了農村醫療衛生缺乏發展的支持動力。沒有資金就很難建設基礎醫療設施，沒場地、沒設備就無法提供更好的服務，也很難留住技術人才，這樣從一定程度上限制了農村醫療衛生服務水平的提高，農民“看病貴”的問題不得解決。

2.2制度不健全、保障機制不完善隨著醫保覆蓋面不斷擴大，13億城鄉居民參保的全國醫保體系初步形成，但有效的醫療保障制度尚有待形成。目前仍存在對重大疾病的應急和保障機制不完善，防保機構面對重大疫情及突發公共衛生事件的應對能力薄弱，基本藥物制度不健全，監管體制不順，衛生資源配置不合理，不均等化嚴重，以及醫院亂收費、收小費、吃回扣、私自接診等管理混亂的現象。就基本醫療的不均等化現象來說，不同人群的制度安排差別較大。城鎮職工基本醫療保險采取的是個人賬戶與社會統籌相結合的模式，城鎮居民基本醫療保險和新農合實行的是家庭賬戶與社會統籌相結合的模式，而農民工大病保險只建統籌基金不設個人賬戶，嚴重影響了基本醫療衛生服務均等化進程。

2.3鄉村醫生技術水平低下從農村醫生的來源看，有的是原來的赤腳醫生，后來通過培訓進修取得了鄉村行醫資格，有的是衛生學校或者醫學院畢業后在農村行醫。從村醫培訓的渠道看，比例最大的是鄉鎮和縣級部門的培訓。鄉村醫生的文化素質偏低，醫療技術也比較差，他們大多沒有職稱，只能治療一些小病和常見病，并且還經常出現醫種混用，難以滿足廣大農民更為廣泛的醫療需求，成為制約農村醫衛工作發展的瓶頸。加上鄉村醫生收入過低，生活待遇差，工作量大，條件又艱苦，導致原本就少有的技術較好并有職稱的鄉村醫生也大都去了大城市的私立醫院。近年來，專業醫學院畢業生也不愿留在農村開診所，最終導致了鄉村醫務水平長期得不到提高，群眾對鄉村醫生的診療水平不滿意，不利于解決農民“看病難”的問題。

2.4衛生資源配置不合理、農村基礎醫療設施薄弱當前我國醫療衛生資源配置嚴重不合理，80%的醫療衛生資源集中在城市和大醫院，也就是說只有20%的醫療衛生資源用來服務于占我國人口65%的廣大農民。農村醫療衛生資源嚴重不足、條件差、設備少，政府投入有限，加之鄉村醫院收入微薄，這就很難更新農村醫療基礎設施。據《2010中國衛生統計年鑒》的數據顯示，每1000人口衛生技術人數城市為7.62人，農村只有3.04人;醫療衛生機構床位總數醫院為3387437張，基層醫療衛生機構只有1192242張。由此可見，城鄉醫療衛生資源配置結構比例嚴重失調。農民患病在農村難以得到有效治療，要到外地、到大醫院就診，不僅看病困難，也增加了農民的就醫成本［4］，拉大了貧富差距。另外鄉鎮衛生救護車的配備，重大疾病的應急、轉診能力等都有待加強。