作者：郭曉儉 單位：廣東省廣州市荔灣區(qū)婦幼保健院婦幼保健科

探索構(gòu)建以社區(qū)婦幼衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ),社區(qū)婦幼衛(wèi)生與Ⅲ級婦幼保健機(jī)構(gòu)分工合理、工作銜接、層級分明、協(xié)作密切、資源共享的新型婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系。本文通過分析目前婦幼保健服務(wù)存在的問題、難點(diǎn)問題,認(rèn)為:社區(qū)婦幼衛(wèi)生是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分,充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用,建立社區(qū)婦幼保健服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制,充分利用Ⅲ級婦幼保健機(jī)構(gòu)的人才、技術(shù)、品牌、資源優(yōu)勢,強(qiáng)化婦幼保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè),完善社區(qū)婦幼保健服務(wù)功能,加強(qiáng)社區(qū)婦幼保健人才隊(duì)伍建設(shè),配套改善社區(qū)婦幼機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施,改善婦女兒童生活環(huán)境,保障婦女兒童享有基本健康保健服務(wù)。

1我國婦幼衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀與婦幼衛(wèi)生工作目標(biāo)

我國婦幼衛(wèi)生經(jīng)過幾十年艱苦卓絕的努力,形成了良好的運(yùn)行機(jī)制。改革開放以來,由于公共衛(wèi)生資金的分散,投入純公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)開展不到位,導(dǎo)致了中國基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中斷或逐步萎縮,婦幼保健網(wǎng)絡(luò)運(yùn)轉(zhuǎn)出現(xiàn)一系列問題。我國婦幼衛(wèi)生的籌資基本依從國家計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的衛(wèi)生資源分配原則,在婦幼衛(wèi)生資源不足的情況下,國內(nèi)外的相關(guān)機(jī)構(gòu)依據(jù)項(xiàng)目投入了大量的技術(shù)和經(jīng)費(fèi),這些衛(wèi)生資源的補(bǔ)充對婦幼衛(wèi)生工作起到了非常重要和積極推動作用。但是以婦幼衛(wèi)生管理的某一種模式為例[1],發(fā)現(xiàn)目標(biāo)人群的受益程度有很大的差異。以降低孕產(chǎn)婦死亡管理模式為例,有一系列的降低孕產(chǎn)婦死亡的措施,如健康教育、產(chǎn)前檢查、住院分娩等,這些管理措施對保護(hù)孕產(chǎn)婦健康和降低孕產(chǎn)婦死亡率均是非常有效的,但對貧困人群,這些有效措施與目標(biāo)人群接受這些措施的能力之間有很大的距離,目標(biāo)人群需要以可負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)方式改變她們所面臨的高危境地,如就醫(yī)經(jīng)費(fèi)、所付時間等,為此,對一系列降低孕產(chǎn)婦死亡的措施的評估要同時兼顧其老百姓受益程度,希望社區(qū)或各政府投入人、財、物時以戶為單位的,采取個性化的措施。成功的婦幼衛(wèi)生管理可以起到增加當(dāng)代和下一代的健康儲量的作用,反之則會損失代際的健康儲量。目前我國社區(qū)的工作都是與政府的工作緊密聯(lián)系在一起的,沒有政府的支持和社區(qū)工作體制的支持,婦幼衛(wèi)生管理的目標(biāo)工作是難以進(jìn)行的[2]。為實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國《聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)》、《中國婦女發(fā)展綱要(2001-2010年)》、《中國兒童發(fā)展綱要(2001-2010年)》等提出的婦幼衛(wèi)生工作目標(biāo),降低孕婦產(chǎn)、嬰兒和5歲以下兒童死亡率,到2010年孕產(chǎn)婦死亡率降至40/10萬,嬰兒死亡率降至17‰,提高出生人口素質(zhì),不斷滿足人民群眾生殖健康需求,要將婦幼衛(wèi)生工作依托到社區(qū),充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),開展基本婦幼衛(wèi)生服務(wù)。把適宜社區(qū)開展的婦幼衛(wèi)生工作交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān),婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持,為社區(qū)居民以及流動人口提供安全有效、方便、經(jīng)濟(jì)的婦幼衛(wèi)生服務(wù)。

2目前的難點(diǎn)問題

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)在歷經(jīng)多年的政府強(qiáng)力推動后,正在步入體系框架建設(shè)時期,作為政府主導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)其發(fā)展一方面面臨優(yōu)質(zhì)資源不足,居民認(rèn)可度低,規(guī)模效應(yīng)低等瓶頸問題[3]。另一方面,資源結(jié)構(gòu)處于分化和調(diào)整過程當(dāng)中,基本公共服務(wù)投入薄弱,使其無法有效承擔(dān)社區(qū)公共衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)底的作用,軟硬件條件與區(qū)域內(nèi)的Ⅲ級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相差甚遠(yuǎn),在較短時間內(nèi)很難真正擔(dān)當(dāng)起提供基本醫(yī)療保障,解決大醫(yī)院人滿為患、費(fèi)用昂貴、高端醫(yī)療資源浪費(fèi)的醫(yī)療供需矛盾。顯而易見,亟待根本改變目前形成“強(qiáng)者愈強(qiáng)”的惡性循環(huán)發(fā)展模式,在政府主導(dǎo)下構(gòu)建婦幼機(jī)構(gòu)Ⅲ級網(wǎng)絡(luò)與社區(qū)婦幼保健工作合作的新型婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系是解決這一問題的方法和捷徑。

2•1各級婦幼保健機(jī)構(gòu)資源配置機(jī)制存在缺陷

Ⅲ級婦幼保健機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療保健服務(wù)屬稀缺性資源,覆蓋面有限,供需不平衡[4],財力不足直接制約著婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展,影響其婦幼保健功能的發(fā)揮。目前我國80%的醫(yī)療資源主要集中大型Ⅲ級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu),承擔(dān)著主要的醫(yī)療保健職責(zé),高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)難以惠及廣大婦女兒童,而相當(dāng)多社區(qū)婦幼保健能力現(xiàn)有技術(shù)水平與設(shè)施條件不配套,專業(yè)知識理論更新緩慢,學(xué)科人才稀缺,難以滿足婦女兒童的保健需求,而居民對社區(qū)首診制的認(rèn)同感未出現(xiàn)明顯改善,為此導(dǎo)致社區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)病源不足,運(yùn)行成本高,發(fā)展目標(biāo)不明。

2•2患者面臨的問題

由于醫(yī)療資源總體不足和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏,使城市低收入人群、無業(yè)人員、流動人口的醫(yī)療保健的可及性降低,就醫(yī)時間成本、體力成本增大,社區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)與醫(yī)療缺乏一種有效地運(yùn)行機(jī)制來促進(jìn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的垂直服務(wù),導(dǎo)致廣大婦女兒童難以接受整體與連續(xù)性的婦幼保健服務(wù)。

2•3社會問題

2•3•1政府投入不足,導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能不到位政府投入嚴(yán)重不足,補(bǔ)償機(jī)制未能完全到位,目前國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入不足導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能通過有償服務(wù)來維持其業(yè)務(wù)開展,不愿意提供或減少提供免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù),使一些得到較好控制或相對穩(wěn)定的疾病又重新抬頭,社區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)著社區(qū)預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)[5],基層?jì)D幼保健工作沒有經(jīng)濟(jì)收入或當(dāng)經(jīng)濟(jì)收入較少群體的婦幼衛(wèi)生工作和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重視程度有所下降,致使社區(qū)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)有效覆蓋人群在逐步萎縮,婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)必須的資金及人才培養(yǎng)等方面資金不足,無法承擔(dān)網(wǎng)底的作用。

2•3•2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的體制與結(jié)構(gòu)上難以形成有效的互動機(jī)制目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不足,衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)在體制與結(jié)構(gòu)上難以形成有效的互動整合機(jī)制,而在傳統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)模式下所形成的不同發(fā)展模式,難以形成一種可持續(xù)發(fā)展的互動整合模式。因此,社區(qū)婦幼保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平服務(wù)能力、業(yè)務(wù)發(fā)展、硬件設(shè)施等并未納入衛(wèi)生行政部門管理目標(biāo)考核,使其發(fā)展緩慢,整體服務(wù)不配套,與Ⅲ級婦幼保健形成強(qiáng)烈反差。為整合和形成有效的資源共享機(jī)制,應(yīng)需要進(jìn)行引導(dǎo)和規(guī)劃,建立有效雙向轉(zhuǎn)診,形成多元化衛(wèi)生服務(wù)體系。

2•3•3醫(yī)療保健服務(wù)提供的公平性差,引起社會保障機(jī)制的欠完善醫(yī)療保健服務(wù)提供的公平性差,我國由于醫(yī)療保險覆蓋面較小,44.8%的城市人口和79.1%的農(nóng)村人口醫(yī)療保障,基本靠自費(fèi)看病。另外,城市中流動人口中從事低收入工作,缺乏醫(yī)療保險等社會保障,尤其是婦女遇到問題更多,更需要社會為她們提供充分的醫(yī)療保健服務(wù),多個調(diào)查顯示流動人口圍產(chǎn)兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率是常住人口2~7倍[6],其重要原因是缺乏醫(yī)療保險,無力承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用而不作產(chǎn)前檢查,在家中和私人診所產(chǎn)檢,出現(xiàn)意外所致。