作者：呂海俠 曹永孝 劉勇 臧偉進(jìn) 單位：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

教育國(guó)際化是經(jīng)濟(jì)全球化進(jìn)展的必然產(chǎn)物［1］，在科學(xué)高速發(fā)展以及生物科學(xué)(生命科學(xué)和醫(yī)學(xué))已成為帶頭學(xué)科的21世紀(jì)，作為國(guó)家高等教育重要組成部分的醫(yī)學(xué)教育，必然要隨勢(shì)而動(dòng)，教育模式與國(guó)際接軌，積極培養(yǎng)具有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的高級(jí)醫(yī)學(xué)人才已成為醫(yī)學(xué)教育的必然。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院在對(duì)長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生進(jìn)行“區(qū)段整合式”醫(yī)學(xué)教育模式改革的同時(shí)，將問(wèn)題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)方式(Problembasedlearning，PBL)有效地整合入對(duì)醫(yī)學(xué)高級(jí)人才的培養(yǎng)，取得了明顯的效果。作為PBL引導(dǎo)老師，不僅見(jiàn)證了同學(xué)們自主學(xué)習(xí)的能力的提高，同時(shí)也享受了“tutorial(引導(dǎo))”的樂(lè)趣，現(xiàn)將一些體會(huì)和教學(xué)中應(yīng)該注意的問(wèn)題做一總結(jié)，供大家參考。

1PBL教學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段的實(shí)施

PBL教學(xué)理念改變以教師為主體、以“講”、“聽(tīng)”、“記”為主線的傳統(tǒng)教育模式，它以學(xué)生為主體，重在培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力以達(dá)到終身受益，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神以及語(yǔ)言交流能力。PBL教學(xué)模式最早由Bloom等在1956年提出，后由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的McMasterU-niversity(麥克馬斯特大學(xué))將其引入醫(yī)學(xué)教育［2］。目前在美國(guó)、英國(guó)、加拿大等歐美國(guó)家以及中國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)不同程度的用于醫(yī)學(xué)生教育［3］。結(jié)合“區(qū)段整合式教學(xué)改革”，在2008級(jí)侯宗廉醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)班融入PBL教學(xué)，學(xué)生被分為4組，每組7－8名學(xué)生，教學(xué)活動(dòng)在專門的PBL教室完成，由tutor(co-tutor)與同學(xué)圍坐，面對(duì)面交流;每區(qū)段設(shè)立2個(gè)案例(case)，每個(gè)case討論學(xué)習(xí)4h(1+2+1)，每周兩次，casewriter(作者)回饋1h。

2PBL教學(xué)體會(huì)

PBL教學(xué)中學(xué)生是所有學(xué)習(xí)活動(dòng)的發(fā)動(dòng)者和執(zhí)行者，tutor僅僅需要給予必要的指導(dǎo)。在最初實(shí)行PBL教學(xué)時(shí)，我們的確有很多擔(dān)心，擔(dān)心學(xué)生能不能發(fā)現(xiàn)并提出問(wèn)題、還在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)階段的學(xué)生能否看懂case中的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、他們會(huì)不會(huì)過(guò)度關(guān)注涉及臨床的知識(shí)而忽略基本理論的學(xué)習(xí)等。通過(guò)本學(xué)期4個(gè)案例的學(xué)習(xí)，我們感覺(jué)“充分相信同學(xué)的能力、適時(shí)的給與指引”在PBL教學(xué)過(guò)程中非常重要。

2．1相信學(xué)生的能力，給他們一個(gè)盡情發(fā)揮的舞臺(tái)

Tutor在執(zhí)行PBL教學(xué)時(shí)最著急介入學(xué)生討論的時(shí)候莫過(guò)于聽(tīng)到討論偏離主題或者出現(xiàn)錯(cuò)誤。其實(shí)討論的過(guò)程就是學(xué)生不斷思考和進(jìn)步的過(guò)程，tutor不要急于糾正，給予一定的時(shí)間，學(xué)生往往會(huì)自行修正。比如:在進(jìn)行有關(guān)“乙型腦炎”的案例討論時(shí)，在第一幕根據(jù)患者的癥狀有同學(xué)提出很可能是“重度胃腸型感冒”，于是學(xué)生的注意力迅速轉(zhuǎn)移至有關(guān)感冒癥狀的篩選、可能的病原和感冒的分類的討論，大約持續(xù)2min。此時(shí)，我們并沒(méi)有直接的否定學(xué)生的推測(cè)，而是很期待的關(guān)注每一位學(xué)生的發(fā)言，不負(fù)所望，很快就有學(xué)生提出案例中有一個(gè)信息是“種豬飼養(yǎng)場(chǎng)”，患者的癥狀會(huì)不會(huì)和什么特殊的病原有關(guān)，接下來(lái)又有同學(xué)馬上補(bǔ)充“極度勞累、江南水鄉(xiāng)”等信息，tutor鼓勵(lì)的眼神足以將話題帶到“人畜共患病”。最終，我們成功的把討論的主線引導(dǎo)到以豬為宿主、由蚊子傳播途徑的乙型腦炎。Tutor急于介入學(xué)生討論的另一種情況往往是當(dāng)學(xué)生設(shè)立的學(xué)習(xí)目標(biāo)與原定學(xué)習(xí)目標(biāo)存在差異。在第一、二幕進(jìn)行時(shí)，學(xué)生的討論往往是“天馬行空”，尤其是在基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)階段，看起來(lái)似乎目標(biāo)不夠集中，其實(shí)這正是PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)所在，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高主動(dòng)思考的能力。Tutor切忌打斷這些看似無(wú)關(guān)的討論，強(qiáng)行將討論的方向拉回到既定的目標(biāo)，同樣也不必?fù)?dān)心學(xué)習(xí)目標(biāo)不能達(dá)成，tutor需要做的就是作好記錄，認(rèn)真的欣賞討論。我們?cè)?jīng)遇到類似問(wèn)題，學(xué)生在第一、二幕討論中漏掉了2個(gè)學(xué)習(xí)目標(biāo)，卻把第三、四幕涉及的目標(biāo)拿來(lái)學(xué)習(xí)，但是后來(lái)討論三、四幕時(shí)，其主動(dòng)聯(lián)系一、二幕的內(nèi)容，把漏掉的學(xué)習(xí)目標(biāo)又補(bǔ)了回來(lái)，而且整個(gè)案例的學(xué)習(xí)效果非常好。如果到討論的最后，仍然漏掉主要的學(xué)習(xí)目標(biāo)，可能會(huì)有兩方面的原因:第一，學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)立不合適，需要修正;第二，tu-tor沒(méi)有把握好引導(dǎo)的機(jī)會(huì)。如果漏掉的問(wèn)題非常重要，在最后的tutor與學(xué)生互評(píng)時(shí)不妨告訴學(xué)生，引起注意，也便于課后繼續(xù)學(xué)習(xí)。學(xué)生的潛力是無(wú)限的，他們除了可以修正自身錯(cuò)誤之外，還能對(duì)案例做出擴(kuò)展和補(bǔ)充。在進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的2個(gè)案例學(xué)習(xí)時(shí)，學(xué)生通過(guò)討論不僅補(bǔ)充了新的學(xué)習(xí)目標(biāo)，并且通過(guò)查閱資料對(duì)案例中的小瑕疵做出了相應(yīng)的修正。

2．2Tutor需要適時(shí)的介入，以促使討論的順利進(jìn)行

在tutorial的過(guò)程中，tutor需要適時(shí)的介入來(lái)促進(jìn)討論的順利進(jìn)行。比如對(duì)一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的讀法，如Babinskireflex，以及癲癇(dian-xian)等給予幫助。除此之外，針對(duì)同學(xué)們“高度關(guān)注臨床相關(guān)問(wèn)題而忽略基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)”的問(wèn)題，需要tutor的介入，適時(shí)的提醒學(xué)生目前還在基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)階段，使學(xué)生注意討論的側(cè)重點(diǎn)。對(duì)一些臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果給予解釋，以淡化學(xué)生對(duì)臨床相關(guān)問(wèn)題的關(guān)注度:如案例中涉及的“直腿抬高試驗(yàn)、膝腱反射、跟腱反射、4字試驗(yàn)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)”等一系列檢查，提醒學(xué)生目前只需關(guān)注這些檢查，分別和哪些神經(jīng)、肌肉的功能有關(guān);“直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性”表示異常，“Babinski征陰性”表示正常;體格檢查“頸軟”，表示正常等，這樣既可以避免討論主題的偏移，也能防止加重同學(xué)們的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。另如，在設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)的過(guò)程中，學(xué)生往往羅列一系列的癥狀而無(wú)法從中提煉出需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，此時(shí)也需要tutor的介入。比如患者有“腦脊液在局部聚集”現(xiàn)象，學(xué)生也認(rèn)為需要找出原因，應(yīng)該學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，但就是沒(méi)有人能夠?qū)⑦@一現(xiàn)象和腦脊液的循環(huán)聯(lián)系起來(lái)，tutor適時(shí)的介入，引導(dǎo)學(xué)生把腦脊液的聚集形象的比作“水池”，同學(xué)們豁然開(kāi)朗，很容易就從“來(lái)源”和“去路”去思考腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)以及重吸收，并思考影響其循環(huán)的可能因素。需要注意的是，tutor在不得不介入同學(xué)們的討論時(shí)要選用合適的語(yǔ)言，不打擊學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又能幫助其理清思路，更好地設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)。如我們組的學(xué)生討論中涉及“情緒”、“睡眠”時(shí)學(xué)生使用了“中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一些功能”，此時(shí)教師補(bǔ)充說(shuō):同學(xué)是不是想說(shuō)“腦的高級(jí)功能”，馬上得到了認(rèn)可，而且提供了正確的術(shù)語(yǔ)。