作者：唐已婷 王利敏 趙歆 單位：中央廣播電視大學農林醫藥學院 北京中醫藥大學

2011年全國老齡辦公布的結果顯示:中國人口老齡化加速發展，2030年中國65歲以上人口比例將超過日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家。面對老年人多發的“心”與“身”俱病的棘手問題，情志因素對老年健康狀況的影響和作用日益凸顯。嚴峻的挑戰呼喚兼顧生物、心理和社會因素的“4P”醫學模式即預防性(preventive)、預測性(predictive)、個體化(personalized)和參與性(participatory)的醫學模式。本文從中醫情志學說與老年病、“4P”醫學模式的緣起與內涵以及兩者融合建構老年病醫學模式加以論述。

1基于中醫情志學說闡釋老年病診治特點

1．1老病難分，易傷七情

著名醫家蒲輔周［1］認為老年疾病是老不是病，又是病。按照艾里克森的人格發展理論，“老年是人生中全方位的失落階段”［2］。老年人的心理常呈現“性情不定、移情多變［3］”的特點。一方面，老年期的退行性改變易罹患各種疾病，進而容易產生疑惑、焦慮、抑郁、無用感、恐懼等不良情緒，加之離退休等心理社會刺激，常常加劇原有的疾病。另一方面，老年人又會面對精神上的壓力、心理不平衡。如《千金翼方》說“人年五十以上，……損與日至，心理減退，……萬事零落，心無聊賴，健忘?怒，性情變異。”大量的臨床實踐提示，情志因素是影響老人健康的主要因素，良好的精神狀態可促進疾病的好轉和痊愈，而異常的情志是加重或惡化病情的重要原因。中醫學歷來高度重視情志因素的作用，經過長期的臨證實踐，形成了比較完備的情志學說。情志因素是貫穿生理、病因病機、診斷、轉歸預后和預防治療的重要因素。如陳氏［4］系統總結了情志因素在中醫診斷中的意義，指出情志為病的廣泛性與情志致病的復雜性，情志應激同樣能引起人體的生理、生化變化，導致機體功能活動的改變。當然，情志變化不僅是一種“單獨”的意識活動，而是人體臟腑功能“整體”的外在表達。因此，我們既可以通過情志的變化來推測體內五臟精氣的充足程度和活動狀態，也可以通過調節五臟精氣的辦法來實現對情志的改變。同時不同情志因素之間也存在著相互關聯，一種情志對另外一種情志因素產生克制和制約作用，即為“情志相勝”。

1．2見“情”知臟，重在預防

《素問•陰陽應象大論篇》言:“人有五臟化生五氣，以生喜怒憂思恐。”所謂“七情”是臟腑功能活動正常的結果與外在表現，即“陰平陽秘，精神乃治”。而五臟的功能異常則會有相應的情志改變，《靈樞•本神》曰:“心氣虛則悲，實則笑不休”;“肝氣虛則恐，實則怒”。反之，情志的異常亦可引起臟腑病變。有調查顯示［5］:社區老年慢性病患者中的抑郁的發生率高達24．51%。情志因素與軀體因素兼挾交錯，使得老年人罹患各種慢性疾病的情況更為復雜。為此，我們應綜合治療疾病，避免唯“治標”是從，注重人文關懷，提早做好疾病情緒干預與心理疏導，進行多渠道、個體化的交流，提高對抗挫折和逆境的能力，對老年疾病的轉歸預后和治療有重要的意義。

1．3重視情志治療

在長期豐富的老年病臨證實踐中，中醫積累了豐富的綜合干預手段，并不單獨依賴內服藥物?！洞娲纨S醫話稿》中說得更為明白:“無情之草木不能治有情之病，以難治之人，難治之病，須憑三寸不爛之舌以治之”，而且“善用之者，常能愈其他醫藥所不能愈之疾而奏效甚奇”。不同的情志活動可互相影響和制約，如“悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，喜勝憂，思勝恐”等，所以，可以利用情志的互相制約達到治療疾病的目的?！豆沤駡D書集成醫部全錄》中記載了明代醫家徐迪的情志治病的案例:“一女傷于怒，內向臥不得轉。迪診之。因素花作婦人妝，且歌且笑，患者聞之，不覺回顧，大笑而愈。用相反的情志以笑制怒，疾病也隨之而人愈。”當然，情志學說的治療與現代心理治療相比，有著較為明顯的自發性、經驗性的特點，缺乏系統的操作方法，但卻是在中醫理論指導下的一種寶貴探索，實踐上還有很多合理的方面，我們應當進行挖掘和研究，堅持“去粗取精、去偽存真”的原則。

2醫學模式的緣起與內涵

醫學模式是指人們觀察和解決健康與疾病問題的思維和行動方式［6］。這種思維和行動方式是在醫學科學發展的過程中和醫療實踐的過程中逐漸形成的。美國羅徹斯特大學醫學院精神病學和內科教授恩格爾(O．L．Engel)在1977年提出了生物心理社會醫學模式。由于人類基因組計劃的完成以及整合生物學和系統生物學，使得人類可以對疾病進行有效的早期預防、早期干預，產生了預測性(preven-tive)、預防性(predictive)和個體化(personalized)的“3P”醫學模式。這個模式開辟了慢性疾病的早期預防和早期治療的新途徑。隨著臨床實踐的不斷豐富和科技進步，醫學模式不斷豐富和完善，由“3P”逐漸發展為包括患者參與性(participation)在內的“4P”醫學模式，即對生命與健康的認識趨向整體，疾病的控制策略趨向系統，認為消滅疾病不是主要目的，維護人類的健康才是關鍵。預測性，即預測疾病的發生和發展，是將重點放在進行疾病前的早期監測，及時預測健康狀態的變化趨勢。預防性，即對疾病的發生和發展過程進行積極的干預，一旦發現異常變化就要及時采取相應的防護措施，而不是要等疾病已經發生或者發展才去進行治療。個體化，包括個體化診斷和個體化治療，在共性的基礎上更強調個性。參與性，即個人并不僅僅是扮演被動的角色，由醫生來決定如何進行診斷和治療，而是主動地參與到對自身健康的認識和維護過程中，每個個體均應對自身健康盡責，積極參與疾病防控和健康促進。由此可見，“4P”醫學模式更加強調人的主動性，強調日常生活行為對疾病發生發展的重要性，從而強化對個體生活行為的干預以達到預防疾病、控制發展的目標，意味著西醫學已從技術至上走向人文關懷［7］。

3中醫情志學說與“4P”醫學模式的融合

中醫學認為情志因素是貫穿疾病過程的重要因素，并把這種意識應用于防病、治病和養生的全過程。隨著社會需求和疾病譜的變化，情志學說正不斷地從大量循證醫學證據的積累中進行理論上的總結與升華，進而指導臨床實踐。盡管中醫學中某些理論和學說目前仍處于定性有余，定量不足的等實證缺乏狀態，但醫學不是一門單純的自然科學，它的研究內容應包含更多的人文關懷與關注。筆者基于中醫情志學說與“4P”醫學模式融合建構老年病醫學模式思考如下。