作者：錢義明 錢風華 張微微 趙雷 夏一春 單位：上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院

急診、急救、危重病、ICU醫學是近年來逐漸興起的一門新型、邊緣學科，是現代醫學的重要組成部分，也是學科交叉最多的綜合學科［1］。急危重患者能否得到及時有效的搶救，體現一個國家、一個城市、一所醫院的管理水平和醫療技術力量［2］。中醫急診學是運用中醫藥理論和現代科技手段研究急危重癥的發生、發展變化規律和診療技術、救護措施的一門跨學科、跨專業的臨床學科，用以指導急危重癥的中醫臨床救治與現代急危重癥醫學密不可分，是臨床醫學的重要組成部分［3］。根據急診醫學臨床治療的特點，如何培養既具有扎實的中西醫急診醫學基礎理論知識，又能夠運用中西醫結合的方法和技能解決急診醫學臨床實際問題的實用型人才，是我們一直在思索和探討的問題。其中如何提高教學質量是我們直接面臨的問題。近幾年來，我院急診醫學教研室就中西醫結合急診醫學教學方面進行了一系列的探討，現總結如下。

1中西醫結合急診醫學教學面臨的問題

我科承擔了我院急診醫學教研室的工作和上海中醫藥大學急診醫學課程教學，在教學過程發現目前教學中明顯存在以下問題:第一，固守中醫不能治療急危重癥的觀念。急診醫學是運用醫學理論和現代科學手段研究急危重癥的發生、發展變化規律和診療技術及救護措施的一門學科。急救意識的強弱和急救能力的高低是醫務人員、醫療機構乃至某個地區醫療水平的重要體現和標志，而中醫藥由于種種歷史原因被人誤解為只能治療慢性病，不能治療急癥、危重癥，這樣就限制了中醫急救治療的發展。從臨床教學角度看，如何培養中醫專業學生的臨床急診思維、急危重癥搶救能力、中西醫救治能力是我們所面臨的嚴峻問題［4］。第二，中西醫不同醫學體系的混淆。盡管中西醫結合急診醫學專業的教學模式是“兩個基礎，一個臨床”，但中西醫對疾病的認識方法不同，講授的重點也因此不同［5］。每個疾病的中西醫病因病機大多是講課的難點，學生容易將兩個不同醫學體系的發病機制相互混淆，甚至相互排斥。如何將中西醫教學內容整合，中西醫知識融會貫通是我們必須探討的問題。

2中西醫結合急診醫學教學的實施

2．1合理安排中西醫教學內容，優化課程結構首先在學生頭腦中清晰地建立起中醫、西醫兩個不同的理論體系，在認識上不能混淆;其次，根據臨床經驗，以中西醫兩個體系對疾病的療效來分配內容和課時［5］，旨在達到中西醫之間的相互銜接、有機聯系，使急診醫學成為中醫、西醫兼容結合和交叉滲透的課程體系，達到理論與實踐結合、教學內容與臨床醫療實際結合。例如，膿毒癥的治療就很具有代表意義，該病具有綜合征的特點，其發生、發展與感染、免疫和凝血系統功能改變等因素有關，具有復雜的病理生理機制;而從中醫角度分析，該病屬于中醫學“熱病”范疇，感染性休克和多臟器功能障礙則屬于“厥證”“脫證”，主要病機為陽氣來復，邪熱熾盛，正邪交爭，陰津耗損;若進展至代償性抗炎癥反應綜合征(CARS)階段，正氣嚴重耗損，常表現為正虛邪盛。將全身炎癥反應綜合征(SIRS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)、多臟器功能衰竭(MOF)與溫病學說的衛氣營血辨證體系的關系歸納如下:前驅期(衛分證)-急性典型期(氣分證)-各器官系統感染(各臟腑氣分證)-全身炎癥反應綜合征(營分證)-多器官功能障礙綜合征(營分證、血分證)(炎癥介質異常釋放)-多器官功能衰竭(內閉外脫證)-炎癥介質正常釋放［6］。這樣培養學生逐步掌握中醫的辨證論治體系，掌握西醫的客觀化指標和科學研究方法學的思路，將兩者有機結合，在認知理念和研究方法上相互交叉滲透，由此形成中西醫結合的臨床思維方式。

2．2培養中西醫結合的急診思維方式急診工作的首要原則是如何用最快、最有效的方法解除患者病痛，而不能因為強求中醫治療卻違背醫學倫理道德，所以中醫急診階段仍以中西醫結合急診學為方向。例如，在搶救重癥“中風”昏迷的患者時西藥“甘露醇”的降顱壓的作用優于中藥，而中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的作用則優于西藥，把兩種藥同時應用于同一患者時，既讓學生看到了中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的很好的臨床療效，又體現了中西醫結合的治療方法。所以培養中西醫結合的急診思維方式是培養臨床急診觀念的重要方面［4］。

2．3加強臨床見習、實習與病案討論急診醫學是一門實踐性很強的臨床課程。在中西醫結合教學中，除中西醫理論的結合外，更要提倡理論與實踐相結合的方針，因此見習、實習尤為重要。讓學生自己接診、問診、查體、提出診斷、辨證以及治療方案，同時書寫病史，最后由帶教醫師進行示范和點評，這樣能激發學生的主動學習熱情和醫生的使命感。每兩周一次的教學病例討論，可使用PBL教學法，此法強調以學生主動學習為主，借用到急診醫學可有良好效果［7］。每次教學病例討論，我們均事先告知學生，引導學生理解疾病的病因，再自行到圖書館或網絡查閱資料，尋找答案，待集中討論時亦以學生為主體，帶教醫師在此過程中注重啟發、引導思路，加強對中醫經典文獻的復習和應用，學生可以充分表達自己的觀點，討論結束后布置每位學生完成一份中醫病案，并由帶教醫師進行點評。通過這樣的學習過程，使學生的中醫思維能力得到了進一步提高。

2．4注重教學效果反饋，促進急診醫學學科建設在實施中西醫結合急診醫學教學實踐過程中，我們在課堂教學、臨床教學、臨床實習中均注意收集反饋意見，及時總結并改進。要增強學生學習積極性，提高學生急診實際工作能力，同時拓寬教學內容，使原來單一的急診西醫教學轉向中西醫結合急診教學。經過近幾年的不斷實踐，急診醫學、中西醫結合急診醫學在進度計劃、課堂教學、技能實訓、臨床見習、理論與技能考核等方面已形成了比較成熟、合理的教學方法，也促進了急診醫學學科建設的全面發展。今后我們將在臨床教學改革、問題法教學、引導式教學、案例式教學等方面不斷地探索、實踐，進一步優化課程結構，豐富教學內容，提高教學質量和臨床技能，以期培養更多急診綜合能力強的實用型醫學人才。