作者：鄭宏 劉清泉 江其敏 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院

1現(xiàn)狀與難點(diǎn)分析

1.1臨床的高標(biāo)準(zhǔn)要求與實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立診療能力差之間的矛盾

中醫(yī)急診學(xué)是一門(mén)跨學(xué)科、跨專業(yè)、綜合性極強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)，對(duì)于中醫(yī)藥院校學(xué)生來(lái)說(shuō)，走上臨床后除了要求具有扎實(shí)的中西醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)外，還應(yīng)具備較高的中醫(yī)急診臨床思維能力、急救意識(shí)和動(dòng)手能力。急診科是醫(yī)院最重要的窗口之一，也是每一名醫(yī)學(xué)生重要的實(shí)踐場(chǎng)所，多學(xué)科、全面性的特點(diǎn)決定了急診科是實(shí)習(xí)醫(yī)生成長(zhǎng)的快速通道。急診科的工作具有鮮明的特點(diǎn)，疾病的急迫性、疾病譜的廣泛性、診療的時(shí)限性、病情變化的不確定性等因素，導(dǎo)致醫(yī)生缺乏足夠的時(shí)間獲得病人完整的病情資料，難以在短時(shí)間內(nèi)作出十分準(zhǔn)確的診斷和治療。另外，社會(huì)保險(xiǎn)的不健全，醫(yī)患矛盾等社會(huì)因素[1],也在一定程度上對(duì)醫(yī)療行為本身產(chǎn)生了很大的干擾。這些特點(diǎn)和問(wèn)題的存在，一方面對(duì)初上臨床實(shí)習(xí)的中醫(yī)藥院校學(xué)生提出了很高的要求，但同時(shí)也常讓學(xué)生感到茫然，甚至無(wú)從入手。之所以臨床帶教老師常常感慨和抱怨實(shí)習(xí)醫(yī)生能力差，是因?yàn)樗麄冊(cè)趯W(xué)習(xí)階段沒(méi)有建立起足夠的中醫(yī)急診臨床思維能力。怎樣將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合[2],怎樣讓醫(yī)學(xué)生掌握現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵[3]，怎樣讓學(xué)生盡快完成從一名實(shí)習(xí)生向一名有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，是急診醫(yī)學(xué)教育者應(yīng)當(dāng)深入思考的問(wèn)題。

1.2中醫(yī)急診教學(xué)工作中存在的不足

中醫(yī)急診學(xué)作為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科時(shí)間并不長(zhǎng)，教學(xué)模式大多繼承傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)方法，課堂教學(xué)往往單純依靠教學(xué)大綱，采用灌輸式的教學(xué)方式，學(xué)生也在多年的學(xué)習(xí)生涯中養(yǎng)成了一種被動(dòng)接受的習(xí)慣，學(xué)習(xí)興趣不高，但這樣被動(dòng)的狀態(tài)到了臨床實(shí)習(xí)階段就很快原形畢露了，具體表現(xiàn)為：動(dòng)手能力差，主動(dòng)思考能力更差，很難達(dá)到臨床對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的工作要求。自20世紀(jì)初美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院開(kāi)始用案例教學(xué)法[4]培養(yǎng)學(xué)生高層次能力并取得良好效果后，近年來(lái)，華西醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）原理，設(shè)計(jì)出以病例為引導(dǎo)的教學(xué)法（CBS），應(yīng)用于二級(jí)主干學(xué)科的教學(xué)中，本教研室也應(yīng)用CBS模式對(duì)中醫(yī)急診教學(xué)作出了嘗試，在調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思維，提高動(dòng)手能力方面取得了一定效果[5]。但無(wú)論案例教學(xué)法還是CBS教學(xué)模式都有其不足之處，它們的成功與否對(duì)學(xué)生的主動(dòng)性有較高的依賴，要求學(xué)生能夠主動(dòng)配合教師的工作。而目前學(xué)生受到學(xué)業(yè)壓力、就業(yè)壓力、醫(yī)患?jí)毫Α⑦€有感情戀愛(ài)壓力等諸多壓力的影響[6]，對(duì)教師的工作很難做到從始至終的良好配合，結(jié)果常常是一部分同學(xué)覺(jué)得從這種教學(xué)法中受益匪淺，而另一部分同學(xué)則抱怨不習(xí)慣，沒(méi)有頭緒。另外，單純的病案式教學(xué)或CBS教學(xué)也存在缺點(diǎn)，即它很難象傳統(tǒng)的課堂教學(xué)那樣幫助學(xué)生建立起一個(gè)完整的知識(shí)框架。

中醫(yī)急診學(xué)的高校教材也存在著內(nèi)容更新緩慢的缺點(diǎn)，雖然以往的中醫(yī)急診學(xué)高校教材凝聚著老一輩醫(yī)學(xué)教育者的心血和智慧，但急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)決定了其對(duì)知識(shí)更新?lián)Q代快的現(xiàn)實(shí)要求。比如，2000年國(guó)際上第一部心肺復(fù)蘇指南得到頒布和推廣，2003年的普通高校十五規(guī)劃教材還能跟得上要求，可到了2005年國(guó)際上第二部心肺復(fù)蘇指南推廣時(shí)，以前的教材就落后了，雖然2007年的普通高校十一五規(guī)劃教材得到更新，但2010年又發(fā)布了第三部心肺復(fù)蘇指南，這就要求我們必須再一次跟上國(guó)際的步伐。如此頻繁的內(nèi)容更新對(duì)教育者本身提出了很高的要求，只有自身不斷學(xué)習(xí)，不斷提高，才能夠教會(huì)學(xué)生最先進(jìn)最實(shí)用的知識(shí)。中醫(yī)急診學(xué)的教學(xué)還受到學(xué)時(shí)不足的困擾，目前我校中醫(yī)急診學(xué)課堂授課為45學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)為18學(xué)時(shí)，如此少的學(xué)時(shí)造成教師只能選擇一些急危重病作重點(diǎn)講解，很大一部分內(nèi)容還需要學(xué)生去自學(xué)。一方面是教學(xué)過(guò)程很難把臨床需要的內(nèi)容全部涵蓋進(jìn)去，而另一方面是學(xué)生走上臨床之后遇到的問(wèn)題多種多樣，綜合而又復(fù)雜。因此，在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，把過(guò)去那些課堂教學(xué)的空白點(diǎn)，但又與臨床密切相關(guān)的內(nèi)容，如急救流程、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)等相關(guān)內(nèi)容在實(shí)習(xí)階段補(bǔ)充進(jìn)去就顯得非常必要和迫切了。

2解決方法的探討

2.1在理論課學(xué)習(xí)階段采用案例式教學(xué)與傳統(tǒng)課堂教學(xué)相結(jié)合的方法

首先是在傳統(tǒng)課堂教學(xué)中建立起急診知識(shí)的整體框架。重視導(dǎo)論部分，全面介紹中醫(yī)急診的辨證特點(diǎn)，以及培養(yǎng)中醫(yī)急診思維和急救意識(shí)的重要性。在分章節(jié)的講解中優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，既然無(wú)法短期內(nèi)改變教學(xué)學(xué)時(shí)不足的矛盾，那就在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)盡量突出重點(diǎn)，做好揚(yáng)棄取舍，優(yōu)選內(nèi)容，對(duì)臨床可能會(huì)遇到的問(wèn)題層層剖析，不講則已，既講則透，要求學(xué)生掌握的是活的思維方法，而不是記住死的教條。其次把部分教學(xué)內(nèi)容設(shè)置為案例式教學(xué)。案例教學(xué)法是一種開(kāi)放性的教學(xué)方法，是醫(yī)學(xué)教育的新趨勢(shì)，通過(guò)對(duì)病案的模擬，鼓勵(lì)和要求學(xué)生提問(wèn)[7]，讓學(xué)生體會(huì)自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)、探索性學(xué)習(xí)[8]。在課堂教學(xué)階段精選一部分病例，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生在病案的背景下，主動(dòng)參與閱讀、查找資料、分組討論、合作交流、模擬診斷和治療、總結(jié)評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)的工作，鼓勵(lì)學(xué)生帶著問(wèn)題和質(zhì)疑學(xué)習(xí)，主動(dòng)在一個(gè)又一個(gè)真實(shí)的病案中運(yùn)用中醫(yī)特有的思維方法尋找書(shū)本上沒(méi)有的答案，從而培養(yǎng)學(xué)生全面、實(shí)用、貼近臨床的辨證思維觀。學(xué)生參與感和積極性的提高，將在一定程度上提高臨床思維的活躍度、靈敏度和主動(dòng)性。

2.2在臨床實(shí)習(xí)階段和二級(jí)學(xué)科的教學(xué)中補(bǔ)充和強(qiáng)化教學(xué)內(nèi)容

學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段最苦惱的是不知道干什么和從何入手，理論可以背得頭頭是道，但一遇到真實(shí)的患者沒(méi)有按照教科書(shū)上生病就開(kāi)始茫然不知所措，抓不住重點(diǎn)。因此有必要在臨床實(shí)習(xí)階段和二級(jí)學(xué)科的學(xué)習(xí)中補(bǔ)充和強(qiáng)化教學(xué)內(nèi)容，安排或強(qiáng)化實(shí)用性強(qiáng)的急診學(xué)講座，強(qiáng)調(diào)急危重癥教學(xué)，進(jìn)一步在實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生急救意識(shí)和中醫(yī)急診臨床思維能力。比如安排實(shí)習(xí)學(xué)生參加急診科每周進(jìn)行的科內(nèi)講座，講座由本科的三級(jí)醫(yī)師輪流主持，每次1～2小時(shí)，選擇題目的內(nèi)容圍繞著那些與學(xué)生初上臨床密切相關(guān)、學(xué)生又渴望參與和了解的內(nèi)容進(jìn)行，如中醫(yī)急診辨證思維、中醫(yī)急診病歷書(shū)寫(xiě)與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)患溝通技巧、值班時(shí)可能遇到的社會(huì)問(wèn)題、倫理學(xué)問(wèn)題，針灸在急診的應(yīng)用、各種常見(jiàn)癥狀的鑒別診斷、高級(jí)生命支持等等。這些教學(xué)內(nèi)容在以往的教學(xué)中并未得到強(qiáng)化，或散在于臨床各科的教學(xué)中，有些甚至在教學(xué)大綱中并無(wú)體現(xiàn)，而這些實(shí)用性很強(qiáng)的教學(xué)內(nèi)容可以幫助學(xué)生從疾病學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等不同的角度、不同的層次來(lái)提高學(xué)生的急救意識(shí)和中醫(yī)急診臨床思維能力。在討論和交流中，學(xué)生將有更多機(jī)會(huì)學(xué)會(huì)解決問(wèn)題的實(shí)用方法。另外，階段的教學(xué)、實(shí)習(xí)內(nèi)容也應(yīng)該把如何拓展臨床思維、提高學(xué)生實(shí)際應(yīng)用知識(shí)的能力、培養(yǎng)臨床處置能力、提高醫(yī)患溝通能力作為教學(xué)的重點(diǎn)。