作者：關靖 單位：天津中醫藥大學

鄧鶴鳴教授系天津中醫藥大學第二附屬醫院外科主任醫師、從事中醫外科臨床醫療和教學工作多年,擅治瘡瘍、肛腸、乳腺、周圍血管病等。鄧鶴鳴教授為全國第三、四批中醫師承帶教老師。鄧老在長期的中醫外科疾病臨床診治中,有著豐富的臨床經驗,善用祖國醫學理論指導臨床實踐。在學術上倡扶正祛邪,精于整體辨證,按期分治。除此之外在診療過程中還十分重視患者的脾胃狀況。筆者為全國第四批中醫師承學員,有幸在三年中跟師于鄧老臨床學習,從中受到很大啟發,下面將臨床體會總結如下:

1在辨證方面鄧老精于整體辨證,主張以陰陽辨證為綱。外科病癥雖多以外在表現為主,但其發病原因多為機體內在陰陽失衡所致,故在臨床辨證中,首先分清陰陽,才能抓住疾病的本質,做到執簡馭繁。鄧師強調陰陽辨證要注意以下幾點:①局部和全身相結合:陰陽辨證雖然以局部癥狀為主,但不能孤立地以局部癥狀為依據,還要從整體出發,全面辨證,才能正確無誤。②辨別真假:臨床中有許多疾病屬于陽證似陰,或陰證似陽,不能只從局部著眼,要深入分析,抓住疾病的實質,才能辨別真假。③消長與轉化:疾病在發展變化過程中陰證和陽證之間是可以互相轉化的,這是由于陰陽與病位之深淺、邪毒之盛衰有關;或是疾病的自身轉化,如本屬陽證,若臨床上給服大量苦寒瀉火之劑、外敷清熱消腫解毒之藥(或者使用大量抗生素后),紅熱疼痛等急性癥狀消失,炎癥局限,逐漸形成一個稍紅微熱隱痛的硬腫塊,消之不散,亦不作膿,這是陽證轉為半陰半陽證的表現。外科疾病的辨證,必須首先辨清它的陰陽屬性,抓住了這個辨證綱領,則在治療和預后的判斷上至少不會發生原則性錯誤。

2在治療上倡內外兼治,扶正祛邪,按期分治。外科疾病的治療方法,分內治和外治兩大類。外治則根據就診時的陰陽辨證,按疾病的不同時期而施藥。內治之法遵從整體觀念出發,同時結合外科疾病發展過程的特點,針對病邪與正氣的強弱,在疾病的不同時期確立消、托、補的治療原則。然后循此治則運用具體的治療方法,如解毒、清熱、和營等法。但用藥時一定注意如下幾點:一是中病即止,忌單用苦寒之品治之,因過寒則易傷陰敗胃,并且過寒易“冰凝肌膚”,使氣血流通受阻,其腫脹更不易消散,應盡量擇用花草及甘寒之清熱解毒之品,如金銀花、野菊花、蘆根等;二是在清熱同時勿忘同時加入活血理氣通絡之品,如丹參、當歸、青皮、陳皮等,優點是一可緩解過寒之弊,二可清熱同時使氣機得通,瘀血易化,經絡通暢,其腫脹也易消矣,三有止痛之功。此外慎用解表或發汗之品,中醫有“瘡家不可發汗,汗之則痙”之說。臨證不少瘡瘍病人,不同程度可見發熱、惡寒之癥,切不可一味解表為主治之,當以清熱祛邪為本治之,熱去邪除,其證當自解也。陰證者當以扶正祛邪為主,切不可一味祛邪,因陰證者多發于年老或體弱之人,其證也多伴有虛寒之候,故治療時當以扶正為主,兼以祛邪,這樣才能更好的提高患者的抗病力,其邪才可易解。否則若以祛邪為主,其正更虛,其邪更不易去,故治療時當首辨其何虛而補之,在此基礎上再辨其邪為何,分而別之用藥。在治療外科疾病過程中,鄧老還分外強調脾胃與外科疾病的關系。腎為先天之本,脾為后天之本,凡學中醫之士無人不曉脾胃之重要性。尤其在中醫外科疾病中,屬火毒者居多,故清熱解毒法的運用比比皆是,但醫者不能只知療瘡治瘍,視脾胃而不見。要做到調治脾胃貫穿治療始末,凡見食欲較差,或食不知味,或無饑餓感者,都堅持無論何治法均加入化痰健脾開胃消導之品,如苔膩者加陳皮、半夏、茯苓、萊菔子、焦三仙等化痰健脾之品;惡心者加竹茹、砂仁、旋復花降逆止嘔之屬;口臭食積者加萊菔子、雞內金消導之藥;腹脹者加大腹皮、厚樸、檳榔等理氣散結之類;腹脹便溏者加白術、山藥、茯苓、扁豆、黃芪等益氣健脾之劑;便秘、腹脹,舌淡者加白術、火麻仁、肉蓯蓉、當歸等健脾補腎、益氣養血潤腸;肝郁克胃者加柴胡、枳殼、半夏、白芍疏肝和胃。總之,無論辨為何病何證,凡脾胃虛弱、胃氣不降、脾胃濕熱等證,均需加入健脾、消導、化痰、理氣、化濕等藥以促進脾胃恢復,絕不能單一清熱解毒一味投之。在治療外科疾病后期,如潰瘍期,一般瘡瘍化膿,膿泄后氣血亦傷,需補之。但未必全以黨參、黃芪、當歸、熟地黃補之,瘡瘍潰后患者全身及局部氣血必流通不暢,故不宜純補之。一般潰后患者(因前期治療)脾胃也受創,通過調理脾胃,增進患者食欲,補其后天之源,其實也是補也,還無補藥之弊病,再輔以調和氣血,使氣血得以流通,其病才更加易愈。筆者初學時只記教科書中曰潰瘍期以補法為主,故每見潰瘍多投以黨參、黃芪、當歸、熟地黃之類補之,患者多飲食不見改善,反多產生腹脹,納呆諸候。鄧老常曰:“就診中醫者以慢性病居多,瘍科亦然,其各種慢性病中屬于純虛、純實者甚少,而辨為虛實夾雜者甚多,故重視脾胃就顯得尤為重要。總之在外科臨床工作中就要努力做到辨病求實,辨證求因,辨方求準,辨藥求精,提高療效。下面將辨病求實,辨證求因,辨方求準,辨藥求精結合在外科臨床工作中典型病例總結如下,以期能對初學者有所啟發。

辨病求實二十一世紀中醫不僅要辨證論治,還要明確其診斷,明確診斷后對中醫的辨證論治有時也有十分重要的意義。如鄧師曾接診一“慢性闌尾炎”的患者,服中藥大黃牡丹皮湯加減5劑不效,而詢之其疼痛反而加劇,再診其麥氏點確有壓痛,但細問患者疼痛時,主訴疼痛時輕時重,且有完全緩解之時,并訴疼痛加劇時會向會陰放射。故檢查泌尿系B超提示右輸尿管結石約0.6cm大小,后改三金排石湯七劑,囑多飲水,多蹦跳,5d后來診告知:第四天服藥后疼痛加劇不能忍耐,在附近醫院注射阿托品0.1mg,傍晚排尿排出結石一枚而愈。通過上例病例說明,明確診斷之重要性。患者有急性闌尾炎史,查有下腹麥氏點壓痛,診為闌尾炎,故按腸癰治之,服用大黃牡丹皮湯不效而腹痛反而加重,且疼痛有緩解期和疼痛向會陰部放射,最后經B超診斷為泌尿系結石,服排石湯而愈也說明其診斷的重要性。

辨證求因我們臨床有時遇到患者就醫無效,其原因可能是多方面的,有醫者所致,也有患者所致。其醫者所致最常見原因是對該證(病)病因、病機把握不準。中醫臨證是通過四診所搜集到的資料找出致病因素,也通常是我們所說的辨證施治,面對無效病案,醫者應仔細四診,重新辨證常可取效之。值得注意的是此“因”多指該病的病因和致病的病機,與西醫所說的病因、病理不是一個概念,勿對號入座。現不少中醫醫者一提到各種炎癥就想到清熱解毒;一遇到糖尿病就想到如何用中藥降糖;一碰到血栓就想化瘀。除此之外尚有不少中醫學者將中藥中的各種成分去用于治療各種病癥等等。這些都不是中醫的辨證施治,辨證治因。例如:吳XX,男,46歲,因腹瀉、腹痛不愈4年余,經結腸鏡發現乙狀結腸粘膜充血、水腫,有數個小出血點和潰瘍。診為慢性結腸炎。遍服西藥激素、抗生素、腸粘膜保護劑及中藥(清熱利濕、澀腸止瀉)均無明顯效果,停藥后仍腹瀉3~5次/d、時而便鮮血,腹痛而瀉,瀉后痛減,辨證見舌苔膩,口臭,時有腹脹、納不香,大便臭穢不可聞,脈滑等癥。辨證為腸胃積滯,處方保和散合平胃散加生大黃10g加減,前后共服60余劑,最后以參苓白術散收功而愈。此患者初服藥后腹痛略增,大便略多,5~6次/d,后因積滯排出,大便1~2次/d,且大便逐漸成形而愈。此案其主要病因為腸中積滯而致其病不愈,也謂古人曰“無積不成泄也”。其診斷依據為舌苔厚膩,納食不香,口臭,大便臭穢,時有腹脹。其前服用清熱利濕、澀腸止瀉中藥不效,是明顯未辨對其泄瀉之病因,改消導劑為主治之佐以攻下之大黃而愈。由上不難看出,遇不效之時當仔細四診,精心辨證,方能取效。鄧師認為這也就是某方重復治某病其效少,而某方重復治某證型其效多的原因之所在。