作者：黃國勇 秦丹丹 李靜 梁寧 單位：廣西壯族自治區人民醫院

手術方法:供體組手術:動物麻醉成功后行快速肝臟切取術。取腹正中切口，分離出供肝及腹主動脈，靜脈注射肝素300IU/kg，5min后阻斷腹主動脈，立即使用4℃林格氏液和4℃UW液行重力灌注(50ml/kg)對肝臟充分灌洗并在腹腔內置入冰屑，于30min內完成供肝的切除;各管道保留足夠長度并切取與肝動脈相連的一段長約3cm的腹主動脈。供肝切取后立即置于2～4℃UW液中修整并保存直至移植。在阻斷腹主動脈的同時用粗針頭插入近心端腹主動脈內采血，以備受體動物術中出血較多時使用。受體組手術:動物麻醉成功后行右側股動脈和右側頸內靜脈切開置管，分別置入20G動脈穿刺針外套管和7FrSwan-Ganz漂浮導管。均采用經典背馱式肝移植術式，受體組的肝切除術未行腔靜脈阻斷，手術操作沿下腔靜脈邊縫扎邊逐步切除肝臟，顯露下腔靜脈足夠長度。供肝植入時先進行供肝的肝上下腔靜脈與受體的下腔靜脈行端側連續吻合，門靜脈行端端連續吻合，然后阻斷受體動物的腹主動脈，以供肝腹主動脈和受體腹主動脈側壁行端側吻合，吻合完成后開放腹主動脈，最后行膽總管端端吻合。觀察肝臟紅潤、無吻合口漏后將肝臟各韌帶和膈肌縫合固定，放置腹腔內引流管，關腹。

術中麻醉管理:根據觀察和監測結果調整麻醉藥用量和輸液量，根據出血情況及血氣分析結果給予輸入采自供體組動物的全血以維持Hb＞8g/L。術中常規泵入多巴胺1～5μg•kg－1•min－1和硝酸甘油0．1～0．3μg•kg－1•min－1。手術各期的管理要點為:(1)在無肝前期，即鉗夾肝上和肝下腔靜脈之前，注意觀察出血量、維持血流動力學平穩和調整內環境;(2)在無肝期，使用20mg地塞米松以預防免疫抑制，控制液體入量，加大多巴胺的用量，必要時間斷靜脈注射去氧腎上腺素以維持循環穩定;在出血量大、血壓較低時暫停硝酸甘油輸入;注意調整電解質紊亂;(3)在新肝期開放門靜脈和肝上、肝下腔靜脈之前補足血容量，準備阿托品、腎上腺素和去氧腎上腺素;移植肝恢復灌注之后，及時監測酸堿和電解質水平，積極糾治再灌注綜合征，必要時使用血管活性藥、碳酸氫鈉或鈣劑;阻斷腹主動脈和肝動脈重建期間加大硝酸甘油用量。

術中監測受體組動物行右股動脈置管和右頸內靜脈置入漂浮導管后，采用PHILIPS-V24E多功能監護儀，監測有創平均動脈血壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈壓(PAP)、肺動脈楔壓(PCWP)、心排量(CO)等血流動力學參數。術中連續監測ECG、HR、MAP、CVP;間隔監測PAP、PCWP、CO、pH值(pH)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、剩余堿(BE)、血鈉濃度(Na+)、血鉀濃度(K+)、血鈣濃度(Ca2+)、紅細胞比容(Hct)和血紅蛋白含量(Hb)等指標;觀察出血量和尿量;使用變溫水毯(溫度37℃)維持動物體溫。(1)記錄手術時間、無肝期時間、肝上下腔靜脈吻合時間、門靜脈吻合時間、肝動脈重建時間和出血量。(2)記錄受體組動物開腹前5min(T0)，無肝期30min(T1)，新肝期30min(T2)，肝動脈重建后10min(T3，即腹主動脈吻合開始后10min)，術畢時(T4)，術后1h(T5)等6個時點的HR、MAP、CVP、PAP、PCWP、CO、pH、PaCO2、PaO2、BE、Na+、K+、Ca2+、Hct和Hb等共15項指標。

統計學分析采用SPSS14．0軟件包進行數據處理。計量資料以x±s表示，重復測量資料采用單個重復測量因素的方差分析。以P＜0．05為差異有統計學意義。

本組使用供體腹主動脈行肝動脈重建的肝移植術均成功，術中無小豬死亡，手術成功率100%，無難以控制的出血和長時間的休克。受體組動物的手術時間為(291．6±52．3)min，無肝期時間為(34．2±13．7)min，肝上下腔靜脈吻合時間為(20．3±11．9)min，門靜脈吻合時間為(14．2±9．5)min，肝動脈重建時間為(16．4±8．8)min，出血量為(83．8±37．3)ml。各個時點的血流動力學參數、血氣和電解質指標比較差異有統計學意義(P＜0．01)，見表1。

肝動脈重建方式有多樣，主要是由于肝動脈的解剖變異發生率高，據報告其變異率高達40．0%左右。此外，再次肝移植、小兒肝移植、劈離式肝移植等不同的手術方式也增加了重建方式的復雜多樣性［1－4］。肝移植手術中應根據具體情況靈活選擇適當的肝動脈重建方式，其中，以供體血管和受體腹主動脈直接或搭橋行端側吻合是一個可考慮的選擇。本研究采用廣西巴馬小型豬成功建立了使用供體腹主動脈行肝動脈重建的肝移植手術，手術時間和無肝期時間較短，出血量很少，這得益于手術操作者進行了充分的預實驗，及超聲刀等先進手術器械在實驗中的應用。經典背馱式肝移植術是原位肝移植的術式之一，在手術期間，機體可發生多系統的、復雜的、劇烈的病理生理改變，主要表現為血流動力學的劇烈波動、機體內環境的紊亂和重要器官(尤其是心臟、肺臟和腎臟)功能的損害，直接影響移植肝和患者的存活率［5－7］。本研究結果顯示，手術過程各時點間受體組小豬的HR、MAP、CVP、PAP、PCWP、CO、pH、PaCO2、PaO2、BE、Na+、K+、Ca2+、Hct和Hb等15項指標比較差異均有統計學意義(P＜0．01)，提示在使用供體腹主動脈行肝動脈重建的肝移植手術中出現了明顯的血流動力學波動、血氣變化、酸堿失衡和電解質紊亂。許多臨床和實驗研究結果表明，血流動力學的顯著變化和酸堿、電解質等內環境的嚴重紊亂主要集中在無肝期和新肝期早期。在無肝期由于門靜脈的阻斷可導致靜脈回心血量減少，從而引起血壓和中心靜脈壓降低，血K+、Ca2+濃度進行性下降;在新肝期早期門靜脈開放后，由于門靜脈系淤積和腸道細菌移位產生的內毒素進入血液循環、供肝代謝所導致的酸中毒和一過性高鉀血癥等因素，可引起血流動力學劇變和加重內環境紊亂，甚至可發生再灌注綜合征［8－10］。

因此，原位肝移植麻醉管理的關鍵在于手術不同階段根據患者的病理生理改變采取有針對性的防治措施，以維持血流動力學和機體內環境的穩定，避免或減輕重要臟器的損害。本研究中，我們除了監測ECG、HR、MAP、動脈血氣和電解質之外，還通過Swan-Ganz導管監測獲得較精確的血流動力學資料如CVP、PAP、PCWP、CO等參數，以助于術中的循環支持治療。在無肝前期，盡量維持血流動力學平穩和調整內環境;在無肝期，合理應用血管活性藥物以保持血流動力學穩定，同時限制液體入量;在新肝期早期和肝動脈重建完成、重新開放腹主動脈期間同時重視液體管理、心血管功能的調節和內環境的調整，積極防治再灌注綜合征。通過上述措施，我們成功建立了使用供體腹主動脈行肝動脈重建的肝移植動物模型，實驗期間受體小豬無死亡，成功率100%。在實驗研究中，我們也進行了凝血功能、血糖、體溫和尿量等方面觀察和監測，但未做系統的比較研究，這有待于在以后的研究中加以完善。