作者：艾梅 朱桐梅 潘青 單位：蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系

患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2005年10月20日，停經(jīng)40d時(shí)查尿HCG(+)，停經(jīng)60d開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，每天3～4次，逐漸加重達(dá)10次，不能進(jìn)食，嘔吐物有少許血絲，心慌氣短，口周及腳麻木。入院查體:T36．8℃，面色蒼白，皮膚及口唇黏膜干燥，口腔黏膜破損，P120次/min，R50次/min，BP110/70mmHg(1mmHg=0．133kPa)，腹軟，無壓痛。輔助檢查:B超宮內(nèi)早孕，頭臀長4．7cm，胎心搏動(dòng)好;血?dú)夥治?pH值7．566，PCO212．3mmHg，PO263．3mmHg，HCO－311．2mmol/L;心電圖竇性心動(dòng)過速;血紅蛋白137g/L，紅細(xì)胞比積41．3%;尿比重≥1．030，尿酮體80mg/dl，血K+3．1mmol/L，肝腎功能正常。心理社會(huì)評(píng)估:患者情緒焦慮，擔(dān)心嘔吐對(duì)自身及胎兒產(chǎn)生影響。入院診斷:宮內(nèi)孕12周、妊娠劇吐合并代謝紊亂、低鉀血癥。護(hù)理診斷:舒適改變(與妊娠劇烈嘔吐有關(guān))、營養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要，與妊娠劇烈嘔吐有關(guān))、脫水(與妊娠劇烈嘔吐不能進(jìn)食有關(guān))、組織完整性受損(口腔黏膜破損，與嘔吐、脫水有關(guān))、焦慮(與擔(dān)心胎兒有關(guān))。提出循證問題:對(duì)該患者采取哪些護(hù)理對(duì)策以解決以上護(hù)理診斷?②循證支持(查找相關(guān)資料，進(jìn)行資料分析與評(píng)價(jià))。指導(dǎo)學(xué)生在1周內(nèi)根據(jù)提出的問題確定檢索關(guān)鍵詞，使用期刊文獻(xiàn)、圖書館、上網(wǎng)查詢等方法搜集現(xiàn)今的妊娠劇吐護(hù)理研究證據(jù)。

課堂上以10人為一組分小組交流討論搜集的資料，各組再推薦代表進(jìn)行全班交流。師生共同評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和可靠性，證據(jù)的價(jià)值可分為4個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)論證強(qiáng)度證據(jù):來自設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)。Ⅱ級(jí)論證強(qiáng)度證據(jù):來自非隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)(NRCTs)。Ⅲ級(jí)論證強(qiáng)度證據(jù):來自設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。Ⅳ級(jí)論證強(qiáng)度證據(jù):專家的意見和觀點(diǎn)及描述性研究等。將學(xué)生查到的文獻(xiàn)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則進(jìn)行分級(jí)，最終確定真實(shí)、合理、使用的最佳的實(shí)證，而不能盲目相信。最后由教師總結(jié)，確定妊娠劇吐護(hù)理的有效干預(yù)措施包括:a．飲食矯正:一般建議包括選擇清淡飲食，避免油炸或油膩食物。由于嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)流失，建議選取鉀和鎂含量高的食物，以及少量腌制食物。b．行為矯正:建議經(jīng)常休息，呼吸充足的新鮮空氣，避免突然動(dòng)作，避免進(jìn)食后立即刷牙，飯后應(yīng)坐一段時(shí)間。避免不愉快的氣味和食物，特別是誘發(fā)惡心的氣味。懷孕期間過于敏感的嗅覺可能是由于雌激素水平上升。避免異味具有特殊的重要性，盡量減少異味，增加新鮮空氣，以避免惡心。c．運(yùn)用放松技巧:觸覺按摩可促進(jìn)放松，轉(zhuǎn)移惡心和嘔吐的想法。穴位按摩被認(rèn)為是有幫助的。d．注射止吐藥物:甲氧氯普胺是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的多巴胺受體阻滯劑，具有抗膽堿作用，刺激上消化道(GI)的流動(dòng)，加速胃排空，被用來作為妊娠劇吐的第一線藥物治療，已被證明是有效的。e．補(bǔ)充維生素B6:對(duì)止吐有效。f．生姜:是唯一的草藥，正式用于治療孕吐研究。g．脫水治療:會(huì)提高口腔黏膜的完整性，同時(shí)指導(dǎo)患者注意口腔清潔。最初住院治療需要對(duì)患者進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。對(duì)液體進(jìn)出量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。靜脈注射治療的目的是調(diào)整患者的水電解質(zhì)平衡失調(diào)，同時(shí)胃腸道休息，輸液包括補(bǔ)充葡萄糖液體、維生素、電解質(zhì)。h．護(hù)理干預(yù)措施的評(píng)價(jià):應(yīng)包括體重增加和酮尿監(jiān)測(cè)、尿量監(jiān)測(cè)。i．心理護(hù)理:負(fù)性情緒在一定條件下可導(dǎo)致妊娠劇吐，護(hù)理人員應(yīng)全面了解患者的心理狀態(tài)，幫助患者分析病情，使患者了解妊娠劇吐是一種常見的生理現(xiàn)象，經(jīng)過治療和護(hù)理是可以預(yù)防和治愈的，消除不必要的思想顧慮，克服妊娠劇吐帶來的不適，樹立信心，提高心理舒適度。③循證觀察及循證應(yīng)用(制定最佳護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理計(jì)劃及觀察效果)。應(yīng)用最佳證據(jù)聯(lián)系病案提供的患者的實(shí)際，制訂最佳護(hù)理計(jì)劃。告知護(hù)生在臨床實(shí)際中把認(rèn)為可靠而又適合患者的最佳實(shí)證，取得患者同意后應(yīng)用于患者后，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)效果并進(jìn)行批判性分析。如“是否為最佳的護(hù)理行為?基于什么證據(jù)?”，并將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部交流，也可以發(fā)表相關(guān)文章進(jìn)行交流和推廣。

注意事項(xiàng)①明確教學(xué)目的:要在循證護(hù)理教學(xué)模式中，使學(xué)生學(xué)會(huì)運(yùn)用批判性思維為現(xiàn)存的實(shí)踐模式尋求實(shí)證，以期在將來的護(hù)理實(shí)踐中不斷提高護(hù)理質(zhì)量。在小組討論中老師的重要任務(wù)是有效引導(dǎo)小組討論的進(jìn)行。②選擇真實(shí)生動(dòng)的病例:所選病例應(yīng)能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

調(diào)查方法采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行教學(xué)效果的評(píng)價(jià)調(diào)查:當(dāng)課堂教學(xué)結(jié)束后，采用集中發(fā)放問卷、學(xué)生不記名當(dāng)場(chǎng)填寫、當(dāng)場(chǎng)回收的方式進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問卷51份，回收51份，回收率100%。有效問卷51份，有效率100%。

循證護(hù)理引入護(hù)理教育縮短了課堂理論教學(xué)和臨床實(shí)踐應(yīng)用的距離，有助于提高學(xué)生的評(píng)判性思維能力循證護(hù)理核心是強(qiáng)調(diào)證據(jù)，要以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)開展臨床護(hù)理工作［4，5］。在護(hù)理教學(xué)中通過病例提出問題，圍繞中心問題查閱科研資料，收集臨床實(shí)踐證據(jù)，縮短了課堂理論教學(xué)和臨床實(shí)踐應(yīng)用的距離。護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中需要獨(dú)立決策，這就決定了護(hù)理人員必須具備一定的評(píng)判性思維能力。《母嬰護(hù)理》教材簡單介紹了妊娠嘔吐的幾種傳統(tǒng)護(hù)理措施包括清淡飲食、避免異味、避免突然起身，現(xiàn)今有無新的有效緩解惡心的護(hù)理措施，通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)有更多的已經(jīng)證實(shí)有效的止吐方法。通過搜尋當(dāng)今的實(shí)踐證據(jù)并進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以拓寬學(xué)生的理性思維，培養(yǎng)其評(píng)判性思維能力，不斷更新觀念，吸取新知識(shí)，體會(huì)如何循證改進(jìn)護(hù)理措施;將來走上工作崗位才能改變只憑舊的傳統(tǒng)做出護(hù)理決定的思維定勢(shì)，敢于質(zhì)疑書本，積極發(fā)現(xiàn)護(hù)理實(shí)踐中存在的問題。

循證護(hù)理方法引入護(hù)理教育提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性教師若是灌輸式講述妊娠劇吐臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施，學(xué)生被動(dòng)地接受知識(shí)，很疲勞;現(xiàn)在通過病例提出問題，文獻(xiàn)檢索查找臨床實(shí)踐證據(jù)，小組討論解決問題，課堂氣氛活躍。學(xué)生從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，改變了學(xué)習(xí)過程中的被動(dòng)地位。通過教師的引導(dǎo)，學(xué)生自行查閱文獻(xiàn)資料，收集臨床證據(jù)。使學(xué)生了解獲取新知識(shí)的途徑，提高學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)的意識(shí)和能力。

循證護(hù)理方法引入護(hù)理教育有利于教師綜合能力的提高循證護(hù)理以一定數(shù)量和質(zhì)量的科研成果為前提，所以教師除了掌握醫(yī)學(xué)和護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)外，還要求具備護(hù)理研究及評(píng)價(jià)能力、文獻(xiàn)檢索能力以及專業(yè)外語、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)等知識(shí)。在備課時(shí)不能只局限于教科書，還要查尋最新的臨床證據(jù)，傳授給學(xué)生最新科研成果。同時(shí)，教師還需定期深入臨床一線，不斷提高自身臨床實(shí)踐能力，促進(jìn)了教師的自我完善。