作者：馬占強(qiáng) 葛明 單位：中國(guó)人民解放軍第91中心醫(yī)院全軍精神疾病研究所

排除標(biāo)準(zhǔn)①未公開發(fā)表的文獻(xiàn)，如正處于研究階段的文獻(xiàn)資料;②已發(fā)表的原始文獻(xiàn)沒(méi)有對(duì)照組;③原始文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)有如樣本資料交待不清、診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范或不全等缺陷;④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，如一稿多投。

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)參考CochraneReview's手冊(cè):①隨機(jī)方法正確與否;②是否做到分配隱藏、方法是否正確;③是否采用盲法;④是否詳細(xì)描述失訪或退出。根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)由高到低共分為A、B、C、D四級(jí)。

統(tǒng)計(jì)分析Meta分析采用專用軟件ReviewManager4．2．5進(jìn)行，從Cochrane協(xié)作網(wǎng)下載。連續(xù)變量資料用加權(quán)均數(shù)差(weightedmeandifference，WMD)表示，計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。依據(jù)納入的資料，對(duì)納入的各獨(dú)立研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2分別為2．34、10．28、2．84、0．80，P=0．89、0．11、0．83、0．98，均＞0．1，I2=0%、41．6%、0%、0%，均＜50%，表明所收錄的文獻(xiàn)針灸治療高脂血癥的研究具有臨床及統(tǒng)計(jì)學(xué)上的同質(zhì)性，可以應(yīng)用Meta分析固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。發(fā)表性偏倚采用倒漏斗圖(funnelplot)顯示。

納入研究共檢出相關(guān)文獻(xiàn)79篇，經(jīng)逐一篩選、評(píng)價(jià)，最后有11篇文獻(xiàn)［2－11］共涉及計(jì)999名患者的研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)入Meta分析。各文獻(xiàn)的基本情況見表1。

納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)所納入的11個(gè)臨床試驗(yàn)均采用隨機(jī)分組的方法，且其中有1個(gè)試驗(yàn)［11］屬于多中心臨床協(xié)作研究，采用了“單盲法”研究。其他文獻(xiàn)均敘述采用“隨機(jī)分組”，但是沒(méi)有明確描述隨機(jī)分組的具體方法，也無(wú)隨機(jī)方案是否隱藏、以及描述病例脫落等。全部試驗(yàn)都進(jìn)行了組間均衡性的比較，并做了統(tǒng)計(jì)分析。因此綜合考慮文獻(xiàn)的證據(jù)等級(jí)均偏低，除多中心研究屬于B級(jí)外，其他研究均為C級(jí)。干預(yù)措施:每個(gè)研究均設(shè)立了對(duì)照組，有8個(gè)文獻(xiàn)采用降脂類西藥如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀以及血脂康等作為對(duì)照，1個(gè)文獻(xiàn)應(yīng)用正常人對(duì)照，1個(gè)文獻(xiàn)采用低脂飲食對(duì)照，一個(gè)文獻(xiàn)采用自制中藥粘脂飲對(duì)照。

發(fā)表性偏倚分析由于納入臨床研究的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)涉及了甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)，故選擇分組分析，以便于分別比較這幾種指標(biāo)的改善情況。以納入試驗(yàn)的WMD為橫坐標(biāo)、WMD的標(biāo)準(zhǔn)誤(SEWMD)的倒數(shù)為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，見圖1～圖4。從圖1～圖4可見，以合并WMD(圖中虛線)為中心，納入的臨床研究分布較好，研究結(jié)果大致分布在總體效應(yīng)(虛線)周圍，說(shuō)明納入試驗(yàn)的偏倚性較小，但針對(duì)LDL的指標(biāo)研究偏倚較大，因此納入的文獻(xiàn)TC、TG、HDL指標(biāo)進(jìn)行Meta分析可靠性較好，但LDL指標(biāo)進(jìn)行Meta分析的可靠性較差。

合并分析對(duì)納入的臨床研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示關(guān)于針灸治療高脂血癥的研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床上的同質(zhì)性，因此可以用Meta分析中的固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并分析結(jié)果見圖5～圖8。由圖5～圖8分析可知，針灸療法在降低甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL)方面與對(duì)照組比較療效的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果如下:WMD(95%CI)分別為－0．07(－0．10，－0．04)、0．05(0．02，0．08)、－0．16(－0．17，－0．15)，整體效果檢驗(yàn)Z=4．49、2．89、42．13，P均＜0．01。在森林圖(forestplots)中，WMD的95%CI橫線(圖中的豎線)與無(wú)效豎線相交或接近，據(jù)此可認(rèn)為針灸療法降低甘油三酯、血清總膽固醇、升高高密度脂蛋白膽固醇方面的作用與辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀阿托伐他汀等他汀類藥物療效相當(dāng)。在降低低密度脂蛋白膽固醇方面針灸療法的療效與辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀阿托伐他汀等他汀類藥物療效稍差(結(jié)果與文獻(xiàn)的偏移性較大有關(guān))。

安全性分析有6篇文獻(xiàn)涉及針灸治療安全性的分析，除了常見的乏力、饑餓感等短暫的不良反應(yīng)外，未見有其他嚴(yán)重的、需要處理的不良反應(yīng)。藥物對(duì)照組有一過(guò)性的轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)。

高脂血癥在心血管疾病(如動(dòng)脈硬化、冠心病等)中的發(fā)生、發(fā)展在導(dǎo)致心血管意外中起著非常重要的作用。最新的研究表明，血清TC和LDL－C的升高是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化、冠心病的關(guān)鍵性因素，其次是HDL－C的降低和TG的升高。改善血脂代謝紊亂狀態(tài)可以明顯減少冠心病的發(fā)病率及病死率，從而減少心血管疾病及腦卒中的發(fā)生［13］。通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影亦證實(shí)改善血脂代謝紊亂狀態(tài)可有效防止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展，并能促進(jìn)已經(jīng)形成的斑塊的穩(wěn)定或消退［15］。

通過(guò)本次Meta分析可知，盡管目前的證據(jù)初步表明針灸療法治療高脂血癥與他汀類藥物療效相當(dāng)，但由于存在以下幾方面原因，在解釋這一結(jié)論時(shí)仍需慎重。①證據(jù)的強(qiáng)度:本次研究納入的試驗(yàn)因很少描述研究設(shè)計(jì)、隨機(jī)化方法及隨機(jī)方案的隱藏，大多數(shù)僅簡(jiǎn)單敘述隨機(jī)分組，同時(shí)有相當(dāng)一部分未使用盲法，存在實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的可能。因陰性結(jié)果文獻(xiàn)的缺乏而形成的發(fā)表性偏倚，最終可能造成Meta分析過(guò)高地估計(jì)真實(shí)的治療效果，從本研究的漏斗圖的形狀來(lái)看，本次研究納入的文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表性偏倚［13］。因此臨床醫(yī)生在應(yīng)用證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐時(shí)，必須意識(shí)到有發(fā)表性偏倚存在的可能，同時(shí)分析偏倚存在的大小和對(duì)最終結(jié)論的影響。②局限性和對(duì)后續(xù)研究的啟示:本次納入試驗(yàn)存在著諸如隨機(jī)方法描述不清楚、未采用盲法等不足之處，因此在一定程度上影響了這系研究結(jié)果的可靠程度。經(jīng)Meta分析，雖然證明現(xiàn)有的針灸療法治療高脂血癥有明確的療效，但不可否認(rèn)Meta分析本身也有一定的局限性［14］。因此，在后續(xù)研究中應(yīng)更嚴(yán)格遵循臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，使研究結(jié)果能更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。結(jié)論:綜上所述，本研究認(rèn)為從現(xiàn)有的臨床證據(jù)來(lái)看，針灸療法治療高脂血癥有效，安全性較高，有利于高脂血癥的改善。