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一、中國公共衛生支出的現狀

對于政府公共衛生支出的重要性，中國政府早有認識。

1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》就提出了“中央和地方政府對衛生事業的投入，要隨著經濟的發展逐年增加，增加力度不低于財政支出的增長幅度”。1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》還要求在20世紀末“爭取全社會衛生總費用占國內生產總值的5%左右”，但是中國衛生總費用占GDP的比重直到2010年也沒有超過5%。根據Tanzi和Schulmech（t1997）整理的數據，早在20世紀90年代，奧地利、法國、意大利、德國、挪威、荷蘭等國醫療衛生支出占GDP的比重就超過了8%，加拿大和美國更是超過了10%，比例最低的是愛爾蘭，也達到了7.1%。

從數字可以看出來，中國公共衛生支出水平并沒有達到政府要求，并且與其他國家之間還存在著較大差距。導致這一現象的原因有很多，其中最根本的是分稅制改革。分稅制改革僅明確了中央政府與省級政府的收入分配關系，沒有確立統一的省以下政府間財政體制，而是由各省根據自身情況自行決定。由于改革始終貫穿著“資金向上流動，事權向下流動”的宗旨，所以省、市、縣，鄉鎮的財政狀況從上至下一級比一級差，縣級政府的事權越來越重，形成事權層層下放，財權層層上收的現狀，使得縣鄉等基層政府的財政能力不斷弱化。

與此同時，基層政府提供公共衛生服務的責任不僅沒有相應的減少，反而比之前更多了。這既加大了地方基層政府的負擔，又無法實現公共衛生服務均等化的目標。中國在公共衛生方面實行的是地方負責、分級管理體制。各級政府對管轄范圍內的公共衛生發展給予財政支持。中央財政與地方財政用于衛生事業費的支出在總的衛生事業費支出中所占比重存在巨大的差距。

中國中央政府2004年財政收入占財政總收入的54.9%，但承擔的公共衛生支出只占全部公共衛生支出的6.3%。同時，由于省以下地方政府間支出劃分通常由各省自行決定。就衛生財政支出而言，一般規定各級政府負責其轄區內的衛生事業投入。這樣一來，中國公共衛生支出的主要責任就落到縣鄉等基層政府身上。研究表明，中國縣鄉鎮兩級政府共同承擔了55%～60%的預算內醫療衛生支出。王小林選取山東、河南、安徽等三省2003年的數據作為樣本。平均省級財政醫療衛生支出占地方政府衛生總支出的12.93%，市及市以下財政支出占87.07%，可見地方政府衛生支出主要的負擔者是縣鄉等基層政府。稅制改革后，由于縣鄉等基層政府財政缺乏自主權，主要靠上級撥款，而縣鄉兩級政府提供的公共服務種類繁多，中國基層政府普遍面臨財政壓力。許多地方的基層政府不堪重負，無力保障公共衛生產品的提供，導致這些地區公共衛生服務的缺乏。

為減輕基層政府壓力、加大公共衛生支出，國家采用衛生轉移支付專項資金的辦法加大了對公共衛生事業的投入力度，各類專項資金明顯增多，其資金規模大，影響范圍廣。但是存在著一些問題諸如款項撥付不及時、資金到位滯后、使用不規范、監管不到位等一系列問題影響了公共衛生資金的使用效益。

二、加大公共衛生支出的對策

一是按照以人為本的要求，增加政府公共衛生支出，建立以政府為主導的公共衛生支出機制。應通過法律途徑保證逐步增加財政支出中的公共醫療衛生經費，保障全體公民都享有公共衛生和最基本的醫療服務，解決公共衛生體系建設中財政投資的“缺位”問題。

提高公共衛生支出占GDP和財政支出的比例，借鑒國際經驗，國家財政用于公共衛生事業發展的支出應該保持占GDP的1.5%。改善公共衛生支出結構，確保公共衛生資源全民共享。在支出安排中，應重點突出經常性的公共衛生支出，增加公共衛生服務經費占財政支出的比例，有計劃地保持長期、穩定、合理的支出比例。

二是合理界定各級政府之間的財權和事權關系。為實現公共衛生服務的有效和均衡供給，應當根據衛生產品和服務的外溢邊界，按照全國性公共品和地方性公共品的劃分，明確中央政府和各級地方政府的職責范圍，提高中央政府在公共衛生方面的支出責任，增加公共衛生資源的全民可及性。

根據中國的實際情況，參照世界其他國家的經驗，中央、省、縣各級政府的劃分比例可調整為中央政府提供全部公共衛生支出的20%左右，省政府可負擔50%左右，市財政承擔20%，縣財政負擔10%左右。在考慮衛生產品市場的公平與效率的基礎上，將公共衛生服務項目按照從基本到特需進行劃分，越是基本的項目，其管理級次應越高，可由中央或省級財政承擔；越是特需的項目，其管理級次應越低，可考慮縣級及以下財政承擔。

三是加快政府間轉移支付的法制化建設，建設成為滿足透明、客觀、公正和穩定要求的轉移支付制度。加強對公共衛生專項轉移支付資金的監督工作，防止克扣、截留、挪用公共衛生經費，提高轉移支付資金的使用效率。形成完善的資金管理制度，使項目的開展和專項資金的使用做到公開、透明，有關部門應對專項資金的管理使用進行監督檢查，及早發現專項資金管理使用過程中存在的問題并及時予以糾正。