常規(guī)婦科檢查肉眼直視下宮頸表面光滑、細(xì)胞學(xué)檢查陰性。年齡22～64歲，中位年齡43歲;998例(95.1%)已生育;絕經(jīng)前951例，絕經(jīng)后99例，中位絕經(jīng)年齡53歲。以上病例均排除陰道、宮頸、外陰急性炎癥和生殖器局部活動(dòng)性出血。檢查見宮頸肥大528例(50.3%)，納氏囊腫761例(72.5%)，宮頸口息肉或息肉樣贅生物350例(33.3%)。

陰道鏡檢查：按常規(guī)操作。先觀察宮頸全貌，采集圖像。之后進(jìn)行醋酸和碘染色試驗(yàn):醋酸試驗(yàn)宮頸表面上皮呈白色反應(yīng)為陽性，判為異常，提示可能存在上皮非典型增生;碘染色后正常宮頸上皮呈深棕色為陽性反應(yīng)，表示無可疑病變，而不著色為陰性，提示不成熟化生上皮及非典型增生［3］。對(duì)宮頸息肉或息肉樣贅生物及陰道鏡下呈現(xiàn)可疑病變的病例，通過告知患者臨床發(fā)現(xiàn)和病理檢查的意義，在取得患者同意的前提下取活組織進(jìn)行病理檢查。陰道鏡下可疑病變涉及:醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)均為異常(醋酸試驗(yàn)陽性、碘試驗(yàn)陰性)或單純碘試驗(yàn)異常，異常血管和異常腺體開口。

宮頸脫落細(xì)胞和組織病理檢查：宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查采用液基細(xì)胞學(xué)(TCT)，組織病理學(xué)檢查按常規(guī)進(jìn)行，均由我院臨床病理科完成。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

陰道鏡下醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)結(jié)果：對(duì)1050例細(xì)胞學(xué)陰性的光滑宮頸在陰道鏡下進(jìn)行醋酸和碘試驗(yàn)，178例(17.0%)染色異常，其中72例雙試驗(yàn)異常(醋酸試驗(yàn)陽性、碘試驗(yàn)陰性);另有106例單試驗(yàn)異常，包括21例醋酸白陽性、85例碘染色陰性。

陰道鏡下活檢篩查CIN結(jié)果：對(duì)符合以下指征者在病變或可疑病變部位取活組織進(jìn)行病理檢查:(1)陰道鏡下醋酸染色及碘染色雙試驗(yàn)異常或單碘試驗(yàn)異常;(2)有宮頸息肉或息肉樣贅生物。458例患者進(jìn)行了宮頸活檢，其中56例同時(shí)取陰道鏡下可疑病變部位和宮頸口息肉/息肉樣贅生物部位活檢，共514例活檢組織。68例(14.9%)篩查出CIN，其中67例來自于陰道鏡下異常病變，僅1例為位于宮頸息肉樣增生組織。

陰道鏡下醋酸和碘試驗(yàn)對(duì)篩查CIN的臨床意義：對(duì)164例因陰道鏡下有異常病變而進(jìn)行活檢的病例進(jìn)行分析，67例診斷為CIN，包括11例CINⅡ和CINⅢ的病例。其中有64例(95.5%)均為醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)雙異常，另有2例(3.0%)為單純碘染色異常，1例在陰道鏡下呈現(xiàn)異常腺體開口。72例染色試驗(yàn)雙異常病例中64例經(jīng)活檢證實(shí)為CIN，即醋酸和碘試驗(yàn)雙異常對(duì)CIN的陽性預(yù)測(cè)值達(dá)88.9%;而92例非雙染色試驗(yàn)異常病例中有3例經(jīng)活檢證實(shí)為CIN，即染色試驗(yàn)雙異常對(duì)CIN的漏診率為3.3%。164例異常病變中7例陰道鏡下可見異常腺體開口，活檢診斷為CIN者4例，其中3例為染色試驗(yàn)雙異常;有3例陰道鏡下見宮頸口息肉樣增生，雙染色試驗(yàn)均未見異常，活檢未發(fā)現(xiàn)CIN。

164例陰道鏡下檢查雙染色試驗(yàn)和CIN的年齡分布：對(duì)164例陰道鏡下有可疑病變的病例按年齡組分析其醋酸和碘染色試驗(yàn)異常及病理檢查陽性的分布。結(jié)果顯示，醋酸和碘染色雙異常在性活躍期年齡段(≤40歲)分布頻率較高，而到近絕經(jīng)期及其以后則分布頻率明顯降低(χ2=40.43，P＜0.05)，這一分布特點(diǎn)與CIN的相應(yīng)年齡段分布頻率具有一致性，但單純碘試驗(yàn)異常的年齡分布特點(diǎn)則相反，呈現(xiàn)隨年齡增大分布頻率逐漸增高的趨勢(shì)(χ2=50.02，P＜0.05)。

討論

常規(guī)婦科檢查對(duì)中晚期宮頸癌的診斷率相當(dāng)高，加上正確運(yùn)用脫落細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)早期宮頸癌的篩查也有很大幫助，但對(duì)癌前病變和原位癌則無明顯幫助，即使是早期宮頸癌也有較高的漏診率。陰道鏡檢查的主要臨床價(jià)值就在于篩查宮頸癌前病變。陰道鏡下取可疑病變部位活檢，較之常規(guī)婦科檢查肉眼直視下取可疑病變部位活檢，陽性篩查率明顯增高，而漏診率明顯降低。據(jù)報(bào)道，陰道鏡檢查對(duì)CIN的診斷準(zhǔn)確性約80%或者更高，而在診斷高危型CIN和早期宮頸癌時(shí)特異度更高［4-5］。因此，近年來國外許多學(xué)者已將陰道鏡檢查納入宮頸癌前病變篩查的規(guī)范程序，成為篩查程序“三階梯”步驟的第2步。

臨床上一般對(duì)中、重度宮頸糜爛非常重視，而對(duì)光滑宮頸易于忽視，如脫落細(xì)胞檢查為陰性時(shí)，更不會(huì)有目的地進(jìn)行活檢，實(shí)際上已有宮頸光滑的年輕婦女陰道鏡下活檢病理結(jié)果為CIN的報(bào)道［6］。所謂“宮頸光滑”只是一種外在的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，并不一定能真實(shí)反映宮頸組織內(nèi)在變化，宮頸組織癌變也并不總是從宮頸上皮最外層開始的。因此，在有些宮頸癌前病變?cè)缙冢鐚俑呶２∽僀INⅡ和部分原位癌CINⅢ，宮頸表面仍然是“光滑”的。盡管脫落細(xì)胞檢查對(duì)診斷宮頸癌有很大幫助，但依然有一定的漏檢率。實(shí)際上，細(xì)胞學(xué)陰性有真陰性和假陰性兩種情況:所謂真陰性是指宮頸表面確實(shí)沒有癌細(xì)胞，但可能在宮頸鱗狀上皮組織中已經(jīng)從底層開始出現(xiàn)瘤變(即CIN);假陰性則是由于刮取脫落細(xì)胞不到位造成的漏檢，而對(duì)所謂“光滑宮頸”脫落細(xì)胞檢查往往缺乏針對(duì)性，漏檢的幾率相應(yīng)增高。而且，細(xì)胞學(xué)檢查有時(shí)存在“可疑”等非確定性結(jié)果。病理活檢則是對(duì)宮頸整個(gè)組織的檢查，且往往是針對(duì)病變或可疑病變組織，其診斷的可靠性優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查，這也是本研究中部分病例出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)正常而實(shí)際活檢異常的原因。本研究對(duì)1050例常規(guī)婦科檢查肉眼直視下宮頸光滑、脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性的病例進(jìn)行了陰道鏡檢查，其中458例進(jìn)行了活檢，CIN檢出68例，其中CINⅡ/Ⅲ高危病變11例。458例中294例表現(xiàn)為單純的宮頸息肉或息肉樣贅生物;164例呈現(xiàn)陰道鏡下染色試驗(yàn)異常或異常腺體開口、宮頸管口異常增生等，其中56例同時(shí)伴有宮頸息肉或息肉樣贅生物。分別對(duì)這些部位進(jìn)行了活檢，350例單純宮頸息肉或息肉樣贅生物標(biāo)本中僅1例(0.3%)CIN，而在164份陰道鏡下可疑病變部位組織中檢出67例(40.9%)CIN，顯示陰道鏡下可疑病變存在CIN的概率遠(yuǎn)高于宮頸息肉。進(jìn)一步分析顯示，CIN在性活躍期年齡段(≤40歲)檢出率較高。國內(nèi)黃建邕等［6］報(bào)道＜30歲有性生活婦女中，陰道鏡檢查顯示CIN、原位癌和早期浸潤(rùn)癌的檢出率達(dá)12.08%。國外報(bào)道，在年輕女性群體中雖然浸潤(rùn)性宮頸癌發(fā)病率較低，但CIN卻普遍存在，盡管其自行消退的概率很高［7-8］，但如合并有高危型HPV持續(xù)感染，則發(fā)展為宮頸癌的危險(xiǎn)性很高［9］。因此對(duì)年輕女性，包括健康體檢者，在常規(guī)婦科檢查基礎(chǔ)上進(jìn)一步行陰道鏡檢查，對(duì)篩查癌前病變，預(yù)防宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生是很有必要的，即便常規(guī)婦科檢查宮頸光滑，細(xì)胞學(xué)檢查陰性也有必要進(jìn)行陰道鏡檢查。