1臨床治療

1.1分期分時治療

楊光福[7]將對出血性中風分為三期（急性期、恢復期、后遺癥期）。將急性期分為四個時段。辨證分型為中經者予以天龍通經湯，中絡者予以天龍通絡湯，中經絡者予天龍通經活絡湯，中臟者予以天龍復臟湯，中腑者予以天龍通腑湯，中臟腑者予以固脫復臟湯。同時配合脫水、止血、調控血壓等治療。對于改善出血性中風的預后及神經功能缺損表現療效明顯。

1.2分型論治

急性出血性中風的病機錯綜復雜，但言而總之無外乎風、瘀、痰、火、虛。而中醫的特色治療即為辨證論治。目前常見的辨證分型治療主要有以下幾方面：

1.2.1從風論治

內生五邪中，肝與風關系最為密切，而風證常見的病機是肝陽化風。病理基礎為肝腎陰虧，陰不斂陽，陽氣過度亢逆于上而化風。因此治療急性出血性中風的常用方法是抑肝陽、熄肝風，再用滋補肝陰的藥物加減以固本。因此在臨床上應用鎮肝熄風湯的機會較多，趙輝明等[8]用此方治療急性出血性中風，總有效率明顯高于對照組。呂莉君等[9]應用清熱瀉火、平抑肝陽的方法治療急性出血性中風，結果顯示應用中藥治療療效顯著，并且并發癥較少。王海榮[10]應用清熱開竅法治療急性出血性中風，治療組在常規西醫治療基礎上加用醒腦靜注射液，與常規西醫治療作對照，結果顯示血腫吸收及神經功能缺損程度改善均優于對照組。盡管所用方劑各有差異，但在平肝熄風大原則指導下治療均取得了令人滿意的療效。

1.2.2從瘀論治

回顧治療急性出血性中風近十年的文獻報道，采用活血化瘀的方法逐漸增多，且均顯示出血性中風早期辨證應用活血化瘀方藥能起到很好治療作用。如劉守君[11]治療急性出血性中風患者，治療組采用西醫常規治療加上中醫中藥辨證使用活血化瘀治療，對照組采用西醫常規治療，治療后6個月比較Fugl-Meyer積分和Barthl指數，發現治療組療效顯著，并且神經功能改善情況也明顯優于對照組。馬麗虹等[12]等應用復方丹參注射液治療急性出血性中風結果顯示丹參注射液有益于改善神經功能缺損狀況，有利于促進血腫的吸收。這似可說明活血化瘀在急性出血性中風中的良好作用。但如何消除患者對再出血的顧忌，且活血化瘀法在應用的時機、處方的選擇等方面仍有諸多問題亟待解決。

1.2.3從痰論治

牟方波等[13]認為急性出血性中風的病機主要因為臟腑功能失調，氣血運行失常，痰飲瘀血凝聚，熱結于陽明而成腑實證。用清開靈注射液配合滌痰通腑顆粒治療50例急性出血性中風患者，44例有效。出現意識障礙的急性出血性中風病機主要為火熱夾痰，擾亂神志。孟旭[14]研究提出痰熱腑實是出血性中風病機轉歸之關鍵。因此清熱化痰、通腑，也能取得較好的臨床療效。

1.2.4從火論治

田笑等[15]的研究證實，在急性出血性中風患者中，出血量較多者主要為風火上擾證。腦出血病人多有高血壓病基礎，多肝腎不足、陰虛陽亢、虛火內生，煎灼津液產生痰液，火熱消耗血中的津液，使得血液粘稠而形成瘀血，阻滯血脈運行，痰瘀互結，加重火熱癥狀。霍華瑩等[16]在常規西醫治療基礎上應用犀角地黃湯加味治療急性出血性中風，結果顯示犀角地黃湯在改善微循環、減輕腦水腫、保護腦細胞、穩定血壓有較好作用。蔣曉江等[17]研究發現在急性出血性中風后，胃動素含量增高，因此應用攻下的方法，比如辨證應用大黃通腑，可以有效改善腦供血。孫艷[18]的研究證實，急性出血性中風患者常伴有便秘，因此采用清熱通腑方法，不僅能改善出血吸收，且能達到通腑目的，還能阻止進一步出血。提示對出血量大的早期出血性中風患者采用通腑瀉下的方法多能取得良效。

1.2.5從虛論治

出血性中風急性期主要是以邪實為主，多見痰飲、瘀血、風、火熱等致病因素。但同時也不能忽視其中有虛證因素的存在。楊繼文等[19]采用補陽還五湯加減治療治療急性出血性中風，研究發現使用益氣活血的方法治療后，腦部血腫情況得到顯著改善，并且神經功能缺損積分優于西醫常規治療組。但應注意，雖出血性中風急性期以邪實為主，但更多的病人是虛實夾雜，故在采用補虛法治療時一定要嚴格選擇病例。

1.3針藥結合治療針刺可促進腦血管疾病病變過程中血管側支循環的建立、改善腦供血[20]。從臨床研究表明，頭皮針對于急性出血性中風患者會產生顯著治療作用[21]。李統干等[22

]治療急性出血性中風患者，治療組采用體針和頭針治療并用西醫常規治療，對照組用西醫常規治療，以NIHSS作為評價標準，發現治療組不但無任何不良反應，而且療效明顯優于對照組。針灸治療對各種疾病都有良好療效，尤其是在急癥方面，所以在急性出血性中風患者中針藥并用具有很大的發掘空間。急性出血性中風通常病情變化危篤，并且精神神志多有異常，若僅僅用口服湯藥治療，遠遠不能滿足現代臨床急救，因此通常配合針刺放血以及針刺急救，并且嘗試應用現代技術開發新的中藥劑型，增加在急救過程中的給藥途徑，如穴位貼敷、中藥注射液、舌下含服、直腸給藥等。這樣既發揮了祖國中醫藥學博大精深的傳統治病思路和理念，并且配合常規西醫治療能使得臨床療效顯著提高。

2問題和展望

綜上所述，中醫中藥治療出血性中風均取得了滿意療效，但仍有諸多問題需要解決：第一，目前臨床研究病例較少，大樣本的研究較為匱乏，并且臨床療效判定標準均不統一，更缺乏大樣本多中心隨機對照研究，使研究結果的可信性大打折扣。故而，為增加中醫療效的可信性，應在統一診療標準下開展多中心大樣本隨機對照研究。第二，缺乏單純中醫藥治療與西醫治療的比較研究，現有報道多是中醫藥辨證治療配合西醫常規治療，相比較而言，中西醫結合的方法療效較單純西醫治療明顯，但沒有中醫藥治療與手術治療的比較研究。所以目前需要解決的問題是，中醫藥如何與手術治療相結合以提高療效，發揮中醫藥的特色減輕或者很好地消除手術并發癥。手術雖是治療急性出血性中風的主要方法，但是最佳手術方法應該是微創的[23]，在此基礎上再結合中醫藥治療可能會卻得更好療效。同時關于降低急性出血性中風患者死亡率的研究非常少，也缺乏具體的治療方法可減少死亡率的隨機對照試驗[24]。因此為中醫藥辨證治療出血性中風留出了廣闊研究空間。第三，目前中藥及針灸治療急性出血性中風的臨床文獻相對較多，而關于基礎的實驗研究較少，對疾病的中醫病因病機實驗研究更是少之又少，因而需要加強中醫基礎實驗研究，并加強中西醫的融會貫通，使得中醫藥的診治從個人經驗逐漸走向客觀化、標準化。相信通過大家的不懈努力，中醫藥在急性出血性中風中勢必會發揮更大的作用。

作者：李德需 趙永辰 高月平 單位：河北大學附屬醫院中西醫結合科