一、治療經過與藥學監護

入院后行彩超引導下穿刺術，左側髂窩可見一液性暗區，大小約5.3cm×2.8cm，邊界清楚，形態不規則，內透聲差，可見絮狀回聲。共抽出黃綠色液體4ml，給予慶大霉素注射液+甲硝唑注射液反復沖洗后，留置4ml保留。穿刺液生化檢查顯示:總蛋白為33.5g/L↓、乳酸脫氫酶為821.6U/L↑、腺苷脫氨酶為3.42U/L;常規鏡檢紅細胞數:0～3，常規鏡檢白細胞數:4+;穿刺液細菌培養結果回示:無細菌生長。患者五水頭孢唑林鈉皮試陽性，臨床醫師給予0.9%氯化鈉注射液250ml+磷霉素3g靜脈滴注、q12h抗感染治療，并給予氯諾昔康鎮痛對癥治療。

1、臨床藥學監護點1

頭孢菌素過敏情況下抗菌藥物的選擇思路患者穿刺液細菌培養結果回示:無細菌生長。臨床藥師分析因患者入院之前已使用過抗菌藥物，細菌培養結果陰性并不能排除無致病菌，建議繼續做膿液培養，以確定致病菌。患者使用磷霉素抗感染治療2d后左髖部疼痛癥狀仍未緩解，臨床藥師分析磷霉素為靜止期殺菌劑，單獨使用抗菌效果較弱，在臨床常與其他抗菌藥物如β-內酰胺類、氨基糖苷類聯合應用以增加抗菌作用，目前患者疼痛癥狀較重，體溫及各項感染指標均明顯升高，建議給予加強抗感染治療。因患者對五水頭孢唑林鈉皮試過敏，暫不考慮使用頭孢菌素類藥，臨床藥師查閱文獻得知，髂窩膿腫常見菌為金黃色葡萄球菌和大腸桿菌，為保證抗感染治療效果，需使用能覆蓋革蘭陽性菌及革蘭陰性菌的抗菌藥物，建議給予注射用克林霉素磷酸酯(粉針)0.6g、q12h聯合注射用氨曲南2g、q8h靜脈滴注抗感染治療?？肆置顾乜咕V較窄，主要對革蘭陽性菌和厭氧菌有良好的抗菌活性，尤其是在骨組織能夠達到較高的濃度，常用于對青霉素類過敏的革蘭陽性菌及厭氧菌感染的治療，并常與其他抗菌藥物聯合用于腹腔感染及盆腔感染;氨曲南為單環β-內酰胺類，與青霉素和頭孢菌素類都不發生交叉過敏反應，主要用于革蘭陰性菌的感染，克林霉素+氨曲南聯合應用可使抗菌譜更廣并加強抗菌效果，醫師采納了藥師的建議?；颊哂盟?d后訴左髖部疼痛明顯緩解，體格檢查示或者左髖部疼痛明顯減輕，腫脹消退，雙側髖關節活動無明顯異常，最高體溫為36.9℃。用藥5d后復查血常規示:白細胞計數為8.63×109/L，中性粒細胞計數為6.38×109/L，中性粒細胞百分比為74%↑，紅細胞計數為3.93×1012/L，血紅蛋白為131g/L;肝腎功能檢查示:丙氨酸轉氨酶為76.8U/L↑，天門冬氨酸轉氨酶為56.4U/L↑;血沉為60mm/h↑，C反應蛋白為26.64mg/L↑。復查雙側腹股溝彩超示“左側腹股溝區可見1.9cm×1.3cm大小略強回聲的光團，形態規則，輪廓清晰;右側腹股溝可見2.2cm×0.5cm大小低回聲的光團，形態規則，輪廓清晰?；颊吣壳芭R床癥狀及各項感染指標均有好轉，將氨曲南劑量調整為1g、q8h繼續抗感染治療?；颊哂盟?0d后復查血常規示:白細胞計數為5.33×109/L，中性粒細胞百分比為56.8%，血沉為10mm/h、C反應蛋白為2.31mg/L;肝功能檢查顯示:丙氨酸轉氨酶為40.0U/L，天門冬氨酸轉氨酶為10.1U/L;患者髖部腫痛消失，復查雙側腹股溝彩超示“左側腹股溝區可見1.6cm×1.0cm大小略強回聲的光團，形態規則，輪廓清晰;右側腹股溝可見1.9cm×0.5cm大小低回聲光團，形態規則，輪廓清晰。”膿腫較前彩超結果進一步縮小，復查各種生化指標正常，治療效果滿意。

2、臨床藥學監護點2

用藥過程中發生藥品不良反應的分析臨床藥師在患者用藥過程中也對其藥品不良反應進行監護，所用藥物克林霉素的常見不良反應主要為皮膚及其附件損害，其次為過敏性休克、肝腎功能異常、胃腸道和中樞神經系統損害、血液系統損害等，克林霉素靜脈給藥速度不宜過快，600mg的本品應加入不少于100ml的輸液中，至少滴注20min，1h內滴注的藥量不能超過1200mg。觀察患者4d后復查肝功能示:丙氨酸轉氨酶為76.8U/L，天門冬氨酸轉氨酶為56.4U/L，其他指標均正常。臨床藥師經查閱醫囑，分析患者肝酶升高原因:患者入院時肝功能指標均正常，故此次肝酶升高考慮可能與藥物有關，所用藥物有克林霉素、氨曲南、氯諾昔康，其中克林霉素與氯諾昔康致肝損害較常見，但不能確定為何種藥物所致，需進一步觀察肝功能變化。1周后復查肝功能回示:丙氨酸轉氨酶為40.0U/L，天門冬氨酸轉氨酶為10.1U/L，肝功能指標已恢復正常。氯諾昔康為非甾體抗炎藥，患者在治療初期髖部疼痛較重時共使用3d，疼痛癥狀逐漸緩解后便停藥，而克林霉素從最初使用至感染指標恢復正常，患者肝功恢復正常時克林霉素仍在繼續使用，可排除為克林霉素所致，故考慮氯諾昔康致肝酶異?？赡苄暂^大。

3、臨床藥學監護點3

抗菌藥物局部應用的合理性探討患者入院行彩超引導下穿刺術后，使用慶大霉素注射液+甲硝唑注射液反復沖洗并留置4ml保留?！犊咕幬锱R床應用指導原則》中指出:抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用只限于少數情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到藥物治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療，此情況見于治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥;包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作為局部用藥。

二、結語

綜上所述，藥師下臨床在全國大多數醫院已經開展。本病例為髂窩膿腫給予抗感染治療的患者，治療初期因對頭孢菌素類藥過敏，醫生給予了磷霉素抗感染治療，效果不佳后臨床藥師通過查閱該疾病相關資料，建議給予克林霉素聯合氨曲南抗感染治療方案，治療效果佳;治療過程中患者肝酶有輕度升高，臨床藥師排除了抗菌藥物所致的肝酶異常;并針對該患者行穿刺術后的慶大霉素+甲硝唑局部沖洗問題展開了合理性探討，建議避免抗菌藥物的局部使用。通過對本病例進行藥學監護，可見臨床藥師所提供的藥學監護主要在于根據抗菌藥物抗菌譜及藥代動力學特點與臨床醫師共同制定患者的個體化給藥方案，實現知識互補，對患者的治療取得了積極的效果，保障了藥物在臨床使用過程中安全、有效。

作者：張小盼 王福山 于秋影 石磊 單位：河南解放軍第一五五中心醫院藥械科 河南中牟縣人民醫院