一、將循證醫(yī)學(xué)的原則、方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究生的教學(xué)實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)更加注重學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，將教會(huì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法和途徑，從被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)參與者;循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)尋找最佳證據(jù)，將教會(huì)學(xué)生如何正確評(píng)價(jià)、綜合、應(yīng)用所得到的證據(jù)，使其在有限的時(shí)間與無限知識(shí)的矛盾中實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化;循證醫(yī)學(xué)重視學(xué)生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，將在教學(xué)中營造出教、學(xué)互動(dòng)的氛圍，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極主動(dòng)探索精神，使整個(gè)學(xué)習(xí)過程從被動(dòng)獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)知識(shí)的探求。

(一)在教學(xué)內(nèi)容上除了一般性常規(guī)教學(xué)外，應(yīng)增加循證醫(yī)學(xué)知識(shí)

主要包括循證醫(yī)學(xué)概論、文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)、證據(jù)檢索、臨床問題構(gòu)建、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床流行病學(xué)原則、循證醫(yī)學(xué)中的生物統(tǒng)計(jì)學(xué)原理、臨床研究設(shè)計(jì)和研究技能改進(jìn)、臨床指南評(píng)價(jià)等。讓醫(yī)學(xué)研究生比較系統(tǒng)地掌握循證醫(yī)學(xué)的基本理論、基本技能、思維方法。在教學(xué)活動(dòng)中引導(dǎo)學(xué)生對(duì)前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)要有兩重性認(rèn)識(shí):即要重視經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)意義，又要學(xué)會(huì)用批判的眼光對(duì)它進(jìn)行去偽存真的分析，不為它所左右，避免形而上學(xué)的機(jī)械思維造成的思想僵化，增加挑戰(zhàn)權(quán)威的創(chuàng)新精神。要強(qiáng)化現(xiàn)代信息學(xué)的學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)網(wǎng)絡(luò)搜索等電子計(jì)算機(jī)技術(shù)以及重要統(tǒng)計(jì)軟件的應(yīng)用。唯有如此，在他們進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)后，才能結(jié)合自己的臨床實(shí)踐將現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)應(yīng)用于診療決策。這對(duì)于培養(yǎng)創(chuàng)新型、研究型醫(yī)學(xué)人才，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變具有重要的實(shí)踐價(jià)值。

(二)創(chuàng)新教學(xué)方法，在臨床實(shí)踐中提高醫(yī)學(xué)研究生的專業(yè)技能和決策能力

循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，即借助“真實(shí)生活”問題，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題以及積極思維能力的創(chuàng)新型教學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和學(xué)習(xí)必須是從病人開始，至病人結(jié)束。患者在臨床上出現(xiàn)的問題往往是我們尋求知識(shí)的起點(diǎn)，而如何找準(zhǔn)“患者存在的、而醫(yī)務(wù)人員必須回答的臨床問題”則是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)關(guān)鍵的第一步。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)研究生面對(duì)每天接診的患者既要努力做到精心溝通、善于觀察、勤于思考、科學(xué)決策、辨證施治，又要善于發(fā)現(xiàn)問題和提出問題。應(yīng)在導(dǎo)師的指導(dǎo)下在診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為一個(gè)可以回答問題的形式。只有提出了問題，才有可能“帶著問題”去尋找證據(jù)，再根據(jù)可信度最強(qiáng)的證據(jù)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意愿最后解決臨床問題，使患者受益。可以從典型的較簡(jiǎn)單病例開始，逐漸深入。例如在內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)，可能會(huì)遇到這樣的情況，男性糖尿病患者，48歲，1年糖尿病病史，1年高血壓病史。已合并尿蛋白增多，無其他并發(fā)癥及合并病，但血糖和血壓控制不理想。提出問題:“對(duì)于這樣的患者，為控制蛋白尿的進(jìn)展他的血糖和血壓控制目標(biāo)怎樣來制定”。第二步是發(fā)現(xiàn)證據(jù)。根據(jù)所提問題收集相關(guān)資料，可以采用各種手段，例如上網(wǎng)查詢、訪問Co-chrane協(xié)作網(wǎng)、圖書館資源檢索、專家通信等，尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)。對(duì)已獲得的有用證據(jù)要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性和臨床實(shí)用性。導(dǎo)師應(yīng)該積極鼓勵(lì)研究生大膽思考、敢于提出個(gè)人見解，鼓勵(lì)研究生和導(dǎo)師之間、研究生之間進(jìn)行交流和討論，形成“百家爭(zhēng)鳴”的學(xué)術(shù)氛圍。可以開展以討論小組的形式組織教學(xué)，要合理利用臨床設(shè)施和相應(yīng)的環(huán)境，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用和教師的主導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)師生互動(dòng)。導(dǎo)師的任務(wù)主要是組織、協(xié)調(diào)、評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)小組的學(xué)習(xí)，回答學(xué)生的問題，引導(dǎo)學(xué)生積極思維，保證小組討論不偏離問題的正確方向，促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。這樣，既激發(fā)了學(xué)生追求知識(shí)的興趣，又拓寬了學(xué)生的視野;既提高了專業(yè)技能，又培養(yǎng)了他們的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。如上例，以“高血壓”、“尿蛋白”、“糖尿病病”、“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”組合檢索策略進(jìn)行檢索，共收索到文獻(xiàn)208篇。第三步，使用證據(jù)。將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床做出醫(yī)療決策時(shí)，要努力做到“三個(gè)正確”，即使用證據(jù)時(shí)應(yīng)在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，用正確的方法。最佳證據(jù)的使用一方面要結(jié)合導(dǎo)師或?qū)＜业呐R床經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)學(xué)研究生本人積累的成熟經(jīng)驗(yàn)，做到實(shí)事求是，因人而異;另一方面要多站在患者的角度考慮問題，要充分與患者交流，不但要考慮病情的需要，而且要考慮病人的經(jīng)濟(jì)情況和將來的生活質(zhì)量，根據(jù)患者的意愿和要求，應(yīng)該選擇對(duì)病人利大于弊的治療手段，盡量從效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)角度決定采取哪一種最適合的治療方案，防止過度治療，做到合情合理。在證據(jù)的選擇上推薦選取證據(jù)等級(jí)高的，該案例中，我們發(fā)現(xiàn)UKPDS報(bào)告最有價(jià)值。將其證據(jù)應(yīng)用于該患者:血壓控制在130/80mmHg、糖化血紅蛋白控制在6．5%以下最能延緩尿蛋白的進(jìn)展。

二、在課題研究中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的科研創(chuàng)新能力

循證醫(yī)學(xué)為知識(shí)創(chuàng)新提供信息及研究方法，是知識(shí)創(chuàng)新的基礎(chǔ);而知識(shí)創(chuàng)新的成果又為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供源泉，得出的新結(jié)論又為循證醫(yī)學(xué)提供新的證據(jù)。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)研究方法指導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究生科研實(shí)踐，能夠充分利用循證醫(yī)學(xué)信息資源，及時(shí)把握本課題研究領(lǐng)域的最新動(dòng)態(tài)，拓寬視野，找準(zhǔn)方向，使所研究的問題更具有前瞻性，從而不斷調(diào)動(dòng)個(gè)體的創(chuàng)新意識(shí)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)與日益完善并走向?qū)嵱没男畔W(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)交叉融合。臨床醫(yī)生可通過各種電子方式獲取、傳播和使用證據(jù)，為更好的開展循證醫(yī)學(xué)提供了可能，也為醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究提供了可借鑒的科學(xué)方法。循證醫(yī)學(xué)鼓勵(lì)學(xué)生創(chuàng)新，任何新觀點(diǎn)、新方法、新技術(shù)都可以提出來。但是循證醫(yī)學(xué)也要求這些創(chuàng)新必須要有證據(jù)的支持，避免了科研過程中盲目自信、不講事實(shí)或妄加推斷。培養(yǎng)了研究生嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科研作風(fēng)。研究生在科研階段面臨三大問題:科研選題、方案設(shè)計(jì)及科研實(shí)踐。臨床中的科研選題來源廣泛，通過循證醫(yī)學(xué)去偽存真。閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行“科技查新”，了解當(dāng)前某學(xué)科研究進(jìn)展的情況，熟悉和知曉研究課題的背景知識(shí)，并可借鑒其論文選題的思路產(chǎn)生靈感，從而提煉出自己所需的選題，并選擇具有一定挑戰(zhàn)性和創(chuàng)新性的課題。醫(yī)學(xué)研究生要在導(dǎo)師的精心指導(dǎo)下，在研究設(shè)計(jì)上盡量采取證據(jù)級(jí)別高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或前瞻性的研究，評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)重視病人的預(yù)后及遠(yuǎn)期療效。在對(duì)科研觀測(cè)指標(biāo)的設(shè)定上應(yīng)按照循證醫(yī)學(xué)要求做科學(xué)的整理及流行病學(xué)分析，以提高論文的質(zhì)量和可靠性。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的可靠來源，研究生在科研課題階段，可以選取當(dāng)前的臨床熱點(diǎn)問題有目的有計(jì)劃地進(jìn)行文獻(xiàn)資料的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，進(jìn)而指導(dǎo)臨床科研。

三、堅(jiān)持“以病人為中心”培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)

循證醫(yī)學(xué)是以病人為中心的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，認(rèn)為患者是診療的對(duì)象，同時(shí)也是診療方案的制定者，強(qiáng)調(diào)任何治療決策，都必須尊重患者的個(gè)人意愿。對(duì)于疾病來說，患者的感受比任何人都深切，并且患者的價(jià)值取向和意愿左右著他對(duì)疾病的態(tài)度。從與患者的交流和溝通中可以獲得大量有價(jià)值的診療信息，將對(duì)診療過程乃至疾病的發(fā)展走向產(chǎn)生重要的影響。因此努力學(xué)會(huì)與患者進(jìn)行有效的溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，既是整個(gè)醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生人文素質(zhì)的重要實(shí)踐過程。

(一)堅(jiān)持“以人為本”的服務(wù)理念，樹立人文關(guān)愛精神，關(guān)愛患者、關(guān)愛生命

醫(yī)學(xué)研究生要努力學(xué)習(xí)和掌握人文科學(xué)及社會(huì)、心理學(xué)知識(shí)，增強(qiáng)與患者進(jìn)行思想交流的能力。在日常工作中，要視患者為親人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并幫助解決患者在心理上存在的問題。

(二)努力掌握與患者溝通的語言藝術(shù)、交流的技巧

西方一名醫(yī)生特魯多1915年墓碑上的一句名言“醫(yī)療有時(shí)是治愈，經(jīng)常是幫助，卻總是撫慰”。患者來到醫(yī)院求醫(yī)問診，其身心正處于相對(duì)敏感及脆弱時(shí)期，特別是重病或久病患者，往往懷著一顆迷惘求助的心態(tài)，不僅僅想緩解身體上的病痛，還希望在心理上能得到醫(yī)生的關(guān)心和撫慰。醫(yī)學(xué)研究生對(duì)待病人要從問診體檢開始，到疾病確診、選擇治療方案、實(shí)施治療等每個(gè)環(huán)節(jié)，都要主動(dòng)與患者溝通，詳細(xì)了解病情，認(rèn)真分析病因，實(shí)際體察患者的心理變化，為患者分憂解難。

(三)樹立對(duì)患者的高度責(zé)任心

充分尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、享有的治療護(hù)理權(quán)，維護(hù)患者的利益，把關(guān)愛之情體現(xiàn)在具體行動(dòng)中。

四、結(jié)束語

循證醫(yī)學(xué)作為一種新的醫(yī)學(xué)模式，適應(yīng)了當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì)。使醫(yī)學(xué)研究更加注重人體的整體性以及人與社會(huì)、自然的整體性;更加注重理論與診療技術(shù)、臨床思維的綜合。作為國家高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才的臨床醫(yī)學(xué)研究生，應(yīng)首當(dāng)其沖成為推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)普及和發(fā)展的主力軍。因此，必須在醫(yī)學(xué)研究生教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法，提高醫(yī)學(xué)研究生的主動(dòng)學(xué)習(xí)與解決問題的能力;樹立正確的醫(yī)學(xué)觀、價(jià)值觀;提高其科研創(chuàng)新意識(shí)，使其成為一名終身的自我教育者。

作者：韓立坤 張?zhí)熨Y 單位：內(nèi)蒙古民族大學(xué)