1對象與方法

1.1調查對象

采用方便式抽樣方法對黑龍江省8家大型醫院進行問卷調查，發放問卷898份，收回有效問卷786份，有效收回率為87.53%。問卷由經過培訓的調查員進行負責收集，問卷填寫后立即收回。入選標準：醫院正式員工（包括聘任合同制）；工作滿1年，參與臨床工作，自愿參加。樣本包括臨床各科室和部分行政及醫技科室。樣本的年齡在20~56歲之間，平均年齡（31.24±7.73）歲；工作年限在1~35年，平均工作年限（8.15±7.77）年；樣本中男性220人（28%），女性566人（72%）；未婚的339人（43.1%），已婚的409人（52.0%）,其他38人（4.8%）；醫生299人（38.0%），護士414人（52.7%），行政人員25人（3.2%），醫技人員22人（2.8%）；中專及以下學歷的33人（4.2%），大專學歷197人（25.1%），本科學歷337人（42.9%），碩士研究生學歷以上的188人（23.9%），缺失項31人（3.9%）；初級職稱456人（58%），中級職稱193人（24.6%），副高級職稱71人（9.0%），高級職稱35人（4.5%），缺失項31人（3.9%）。

1.2研究工具

借鑒量表開發的程序和標準，采用文獻法收集問卷指標池，通過專家咨詢和課題組多輪修訂后形成初始問卷，通過一次預實驗對問卷進行了語言潤色與文字修正形成了最終問卷。問卷包括10個項目問題，采用6個等級尺度法進行評分（1代表完全不正確，6代表完全正確）。

1.3統計處理

采用Epidata3.1對問卷數據進行雙人錄入，采用SPSS17.0軟件進行探索性因子分析，采用AMOS17.0軟件進行驗證性因子分析，研究主要涉及的統計學方法包括：描述性統計分析、內部一致性信度檢驗、探索性因子分析與驗證性因子分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1基于探索性因子分析的醫患關系質量測量模型

借鑒量表構建的基本方法與程序，采用SPSS17.0軟件將總體樣本（n=786）隨機分成2組數據，隨機的結果為樣本A為397人，樣本B為389人。將樣本A數據進行因子可行性分析，KMO統計值為0.852>0.7；Bartlett球形檢驗相伴概率為0.000＜0.05，說明變量間并非相互獨立，取值有關系，適合作因子分析。采用主成分分析法和方差最大正交旋轉法，按照特征值大于1的標準提取公因子，結果如表1所示。結果提示，主成分法的探索性因子分析提取了2個公因子。公因子1內包含了醫護人員與患者彼此相互尊重、真誠、體諒、理解、信任和溝通順暢7個項目，我們將其命名為積極醫患關系質量；公因子2包括了醫護人員與患者彼此相互提防、猜忌與相互敵對3個項目，我們將其命名為消極醫患關系質量。

2.2基于結構方程模型的醫患關系質量測量模型的驗證

探索性因子分析對數據具有一定依賴性，其結果不具有穩定性，只能作為模型構建的初始工具。結構方程模型中的驗證性因子分析可以用來在一定理論指引下檢驗數據與理論假設的擬合度，進而對模型的效度和穩定性進行可靠性評價。本研究采用樣本B進行結構方程模型中的驗證性因子分析對構建的二元模型進行驗證，其中，結構方程模型采用最大似然法。通過修訂的模型擬合指標可以提示，考慮到部分測量條目存在共同變異，我們增加e6與e7，e6與e92組誤差變量相關之后，擬合指標分析可以提示，P仍小于0.001，通過結構方程模型研究文獻可知，當樣本量較大時（通常大于150即為大樣本），P可以不作為擬合指標，而近似誤差的平方根（RMSEA）＜0.08，χ2/df＜3，擬合優度指數（GFI）＞0.90，修正的擬合優度指數（AGFI）＞0.90，比較擬合指數（CFI）＞0.90，本特勒-波內特規范指數（NFI）＞0.90，綜合考慮結構方程模型的擬合指標我們可以接收修訂后的模型，構建的二元模型具有良好的結構效度，見表2。

2.3測量模型的內部一致性信度檢驗

通過探索性因子分析和驗證性因子分析檢驗，本研究所構建的二元測量模型已經具有良好的構建效度，進一步采用SPSS17.0對樣本數據B的10個測量條目進行內部一致性信度系數檢驗，結果提示，支持性互動關系條目的Cronbachs’ɑ系數為0.93，抑制性互動關系的Cronbachs’ɑ系數為0.72，二者都大于統計學常用標準0.70，表明構建的二元測量模型具有較高信度。

3討論

3.1醫患關系質量的測量模型的評價

本研究通過醫方樣本研究構建了一套醫患關系質量的測量模型與測量工具。研究采用了組織行為學和管理心理學開發量表的程序與標準，采用結構方程模型對測量模型進行驗證，結果表明該測量模型具有較好的效度和信度，可以用來測量醫患雙方不同主體對醫患關系質量認知與評價。構建的測量模型包含積極醫患關系質量認知和消極醫患關系認知2個維度，二者具有中等負相關性（r=-0.32）。測量模型的項目指標都是對醫患關系質量的抽象的、整體感知，并不像既往的研究工具那樣對具體醫患互動行為的認知與評價，這有利于醫患雙方從整體知覺上評價各自對醫患關系的印象與態度，可以用來不同研究的橫向數據比較。本研究采用了2個樣本分別進行了探索性因子分析和驗證性因子分析，研究極大的降低了樣本數據帶來的模型不穩定的可能性，增加了本研究的科學性和模型的信度和效度。

3.2研究存在的不足之處

本研究盡管采用了嚴謹科學的量表開發程序與方法，但仍存在一定不足，本研究屬于橫斷面研究并未采用縱向跟蹤數據，未來的重測信度應該在量表修定過程中應用。研究收集的量表測量指標過少可能影響研究的效度，不過現有文獻表明測量項目在3~7個之間是合理的。本研究只在一個地域樣本進行數據收集，不同文化和不同經濟發展水平可能是影響醫患關系質量認知評價的重要因素，未來量表校對和修訂時可以考慮進行不同省份和地域的數據收集。

3.3研究的未來展望

醫患關系質量研究一直是學術研究的重點，文獻刊載量大引用率較高，本研究為后續的醫患關系定量測量和醫患關系對醫療服務質量定量影響等研究提供了可能性，本研究開發的量表可以很好的彌補了醫患關系定量研究缺乏的不足。不但如此，本研究構建的醫患關系質量測量模型還將有助于拓展今后實證研究的范圍，如語言習慣、溝通方式、文化、信息資源、醫療環境、社會輿論等因素對醫患關系影響的定量研究，還可以應用在醫患關系質量對醫療服務結果、病人參與度、病人滿意度等方面影響的定量研究之中。同時，本研究采用的結構方程模型方法對于構建理論模型和量表開發具有獨特的優勢，結構方程模型是一種融納入了路徑分析和因子分析的多元統計技術，是量表開發的有益工具，在未來醫患關系質量對醫療服務結果的影響與服務過程影響研究也具有重要價值，可以在醫院管理研究中廣泛使用。

作者：孫濤 王碩 王娜 樊立華 曹德品 王菲 張良 王剛 弓箭 單位：哈爾濱醫科大學衛生管理學院 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 黑龍江省醫院 齊齊哈爾醫學院 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院