耳鳴是在無外界聲刺激或電刺激時，人體產(chǎn)生耳內(nèi)或腦內(nèi)的聲音感覺，是一種自覺癥狀，主觀感覺[1]。耳鳴不僅是影響患者生活質(zhì)量的煩惱所在,更是耳科醫(yī)生面臨的十分棘手的問題。嚴重耳鳴患者常有非常明顯的心煩，用患者的話來說：“讓我寧靜片刻，就很知足了”。耳鳴的發(fā)病率很高，據(jù)文獻報道有6%～14%的正常人受其影響[2]。但由于耳鳴起源及發(fā)病機理尚不清楚，有關耳鳴的研究和治療至今尚無突破性進展。目前，對耳鳴患者治療，其主要目的是盡快達到對耳鳴的適應和習慣[3]。我科從2007.5~2008.12用耳鳴掩閉結(jié)合松弛訓練、轉(zhuǎn)移注意力等心理療法治療耳鳴，取得較好療效。

1資料和方法

1.1臨床資料

全部病例均為本院門診病人共35例(51耳)，男24例，女11例，年齡21~71歲，平均44.5歲，均排除耳外科疾病(聽神經(jīng)瘤和耳硬化癥等)，同時排除全身心腦血管疾病及肝腎疾患引起的耳鳴(如高血壓,糖尿病等)。病程≤6個月9例，6個月以上26例，最長達11年。所有病例均經(jīng)純音測聽檢查。屬傳導性聽力減退3耳，感音神經(jīng)性聽力減退27耳，混合性聽力減退5耳，屬聽力正常范圍內(nèi)者26耳。

1.2治療方法

醫(yī)生先以電測聽提供不同頻率的純音或窄帶噪音，病人通過聆聽電測聽給出不同頻率的聲音，選擇一種和自己耳鳴音調(diào)最接近的聲音作為掩蔽聲，如未能選擇到合適音，則用我科收集的語音數(shù)據(jù)庫中的各種自然音進行匹配，選擇一種和自己耳鳴音調(diào)最接近的聲音作為掩蔽聲后，再選擇一首能使人放松的音樂，合成后下載于Mp3內(nèi)。通過Mp3的耳機收聽，自己調(diào)好掩蔽音音量有效掩蓋耳鳴聲,音量以剛剛掩蓋耳鳴聲為準，全部掩蔽耳鳴。每天聽三次，每次30—45分鐘，根據(jù)后效抑制效應決定2次之間的間隔時間。工作和學習時都可以聽，但入睡后不聽。樹立能適應的信心，把耳鳴比作相近的自然音聲，爭取盡快習慣或適應它，學會與耳鳴和平共存。要求患者每天進行耳鳴掩蔽和心理治療，堅持1~2年，至少6個月以上。

2結(jié)果

2.1療效判定標準：

(1)痊愈：自覺耳鳴聲或主頻耳鳴聲消失；(2)顯效：耳鳴聲或主頻耳鳴聲強度減弱>20dB；(3)有效：耳鳴聲減弱10~20dB；(4)無效：耳鳴聲強度減弱不足10dB[4]。

2.2治療1月后痊愈2例，顯效3例，有效3例，無效43例，總有效8例(15%)；6個月后痊愈4例,顯效7例，有效15例，無效21例，總有效31例（62%)；12個月后痊愈10例，顯效15例，有效16例，無效10例，總有效41例（81%)。

3討論

耳鳴是一種盡管外界沒有任何音響的刺激，但機體仍能聽到聲音的現(xiàn)象。造成耳鳴的原因很多，機理不甚清楚，可能為某些因素破壞了毛細胞或神經(jīng)纖維結(jié)構之間的電絕緣，神經(jīng)結(jié)構間串線出現(xiàn)自發(fā)性神經(jīng)鎖相活動，從而聲音被中樞誤感知為耳鳴；或者是因為外毛細胞運動失調(diào)所致，即在生理狀態(tài)下隨刺激聲頻率的不同基底膜運動的部位亦不同。在病理情況下，當基底膜上某處外毛細胞運動減少甚至缺乏時，鄰近健康的外毛細胞代償性增加本身擺動，這樣過度的活動超過聽閾而感知為耳鳴[5]。

掩蔽的作用機制就是選擇活動性增強部分毛細胞相對應的窄帶噪聲以興奮支配這部分細胞的傳出神經(jīng)，從而降低毛細胞的自發(fā)活動性，使之恢復正常活動。經(jīng)過一段時期的刺激訓練，即可恢復部分或全部傳出神經(jīng)的興奮性，降低異常自發(fā)放電活動或自發(fā)放電活動恢復正常。抹掉中樞對耳鳴的記憶及破壞其可塑性，從而達到緩解耳鳴甚至耳鳴消失。因此，在實施掩蔽療法時一定要排除影響傳出神經(jīng)系統(tǒng)功能的不利因素，如精神緊張、心理因素等。所以建議掩蔽療法應和音樂松弛療法相結(jié)合，也就是我們提倡的掩蔽松弛療法，即在進行掩蔽療法時應指導患者如何達到一種較為松弛的狀態(tài)去聆聽掩蔽聲。

耳鳴掩蔽治療的效果受掩蔽設備、患者音調(diào)的準確匹配、掩蔽聲刺激強度及掩蔽時程、病人的聽力損失、心理咨詢和自我心理調(diào)適等多種因素的影響，了解這些影響因素對提高療效是十分重要的。

掩蔽設備：我科選用Mp3作為耳鳴隱蔽器[6]，制作使用簡單，方便病人治療，攜帶方便，費用低，病人更易接受，不需要病人每天到醫(yī)院治療。

耳鳴患者音調(diào)的準確匹配：確定患者耳鳴性質(zhì)（如音調(diào)等），多種音調(diào)時，可選擇耳鳴主音調(diào)，匹配的音調(diào)要有效的掩蔽聲信號頻率應包含耳鳴主音調(diào)，即效果好的掩蔽聲是具有與耳鳴主調(diào)相同的中心頻率的窄帶噪聲。音調(diào)的匹配越接近患者效果越好，病人的耳鳴千差萬別，在實際的匹配中，選擇自然音進行匹配的病人比選擇窄帶噪音病人要多。值得注意的是在我科耳鳴音調(diào)的匹配中，經(jīng)過一段時間治療后，一些顯效，有效耳鳴患者，音調(diào)或多或少都發(fā)生變化，須重新匹配，這樣可以增加療效，縮短耳鳴治療時間。

掩蔽聲刺激強度及掩蔽時程：由于耳鳴病人的聽力多不正常，特別是常伴在耳鳴主調(diào)附近頻率范圍的聽力損失，因此，要想使掩蔽聲刺激發(fā)揮理想的掩蔽作用，必須有適當?shù)捻懚龋侨绻^響病人難以接受，甚至會造成進一步的聲損傷。當聲音掩蔽了耳鳴聲時，被檢者作出反應，此強度級即為最小掩蔽級，此外，在達到一定響度的條件下，掩蔽時程，療程也對掩蔽效果有很大的影響。在我科治療耳鳴的過程中，一般1個月后開始見效，耳鳴嚴重程度減輕，情緒趨于穩(wěn)定。隨著對耳鳴認識的改變和訓練的增加，3~6個月后達到基本適應。治療12~18個月者,大部分能夠達到完全適應。本科所治療的耳鳴患者經(jīng)過一年左右治療，總有效84%。

病人的聽力損失：聽力損失也是必須考慮的因素，因為，準確的聽力圖可指導耳鳴掩蔽治療參數(shù)（如掩蔽聲強度）的選擇以及選擇同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)進行掩蔽等。在我科治療過程中，耳鳴隱蔽效果較差患者，大多屬于聽力下降較多的感音神經(jīng)性耳聾患者，因為匹配隱蔽音，耳鳴音調(diào)要較高，長期聽，患者常不能耐受。對于這類耳鳴，我們常建議患者配戴助聽器，用環(huán)境噪音來掩蓋耳鳴。

患者對耳鳴的認識或態(tài)度以及心理狀況對耳鳴治療效果也有重要影響，嚴重的耳鳴常使患者無法正常休息，產(chǎn)生煩悶的感覺，以至于頭暈，精力不集中，產(chǎn)生不安、憂慮、焦急、抑郁等一系列心理障礙，或使人感到悲觀，有的患者甚至產(chǎn)生恐怖感，這些心理障礙又反過來加重耳鳴而形成惡性循環(huán)。在我科治療病人中發(fā)現(xiàn)，耳鳴使患者精神緊張者占89.3%，影響患者樂趣者占61.7%，使患者感到厭煩者占80.2%。這表明，加強音樂松弛訓練、轉(zhuǎn)移注意力等心理咨詢，對耳鳴患者心態(tài)調(diào)整有很好的幫助。故耳醫(yī)生在耳鳴的診治過程中，不僅要強調(diào)軀體疾病方面的原因，而且要重視心理和社會因素的影響和作用，能與耳鳴患者進行充分交流，提供咨詢，解釋疾病的良性性質(zhì)，改變患者對耳鳴的錯誤認知，消除疑慮和不必要的擔心，增加對耳鳴及其原發(fā)病的心理認同和心理適應。并堅持1~2年的長期訓練，以使大腦內(nèi)的可塑性變化更穩(wěn)固地建立起來。