當今世界，眾多國家都面臨著醫療衛生人力資源發展不足的問題，這已經成為各國實現合理醫療衛生目標的主要制約因素。如何實現與個人和社會發展相適應的醫療衛生人力資源替代策略？強化作為醫療人力資源直接來源的醫學教育的內在社會責任性已經成為各國醫學教育工作者的共同選擇。2010 年，來自全球130 多個組織的代表和專家齊聚加拿大，圍繞醫學教育的責任、專業化的原則和政策開展了三輪德爾菲分析，就如何提高醫學院校應對社會未來醫療衛生挑戰的能力展開討論，并最終形成了2010 全球醫學院校社會責任標準共識（Global Consensus for Social Accountabilityof Medical Schools,GCSA2010）。本文將從卓越醫學教育社會責任的產生基礎、多層次的社會責任劃分等方面回溯全球醫學院校社會責任標準共識的形成過程，在此基礎上對卓越醫學教育的社會責任進行再認識。

一、卓越醫學教育社會責任的產生基礎

（一）醫療衛生服務的多元化社會需求卓越醫學教育社會責任的產生離不開日益顯著的醫療衛生服務多元化需求的影響。隨著全球化引發的開放式競爭的加劇和社會管理透明化進程的不斷發展，以及對維持經濟增長與社會正義間的平衡的呼聲愈發強烈，人們開始更多地關注自身公共利益所涉及的資源。醫學教育機構跨越衛生與教育兩大領域，對于解決社會醫療衛生需求與挑戰具有舉足輕重的地位，其所承擔的教學、研究、服務三大功能以及一定的醫療管理和醫學人力資源分配作用已然成為社會關注的焦點之一。通常，一個國家國民醫療衛生事業的成敗取決于是否充分關注社會對于醫療衛生服務的反饋，且不斷提高其內在的質量、公平性、針對性和效率，并將這一價值理念內化到醫務人員的服務過程中以便更好地表達其內在意義[1]。醫療衛生服務的質量價值核心在于以人為本，通過有針對性和統籌協調的服務措施滿足人們的多元需求。公平性意味著社會中人人能夠享有相同的基本醫療衛生服務。針對性是指優先關注民眾最需要和最普遍的醫療問題以及社會弱勢人群。效率則是指充分利用可用的資源來幫助普通大眾。由此，形成了對醫療衛生服務產生影響所涉及的質量、公平性、針對性和效率四個價值衡量維度。

（二）醫學院校的行業與社會影響力醫學院校社會責任的履行需要通過其外鑠和內隱的行業與社會影響來實現。那么一所醫學院校如何通過其所蘊含的教學、研究和服務功能對醫療衛生服務產生最大影響力呢？圖1表明一所醫學院校在“計劃”、“執行”、“影響”三個階段應有的價值觀和相應的社會責任[2]。以教學功能為例，計劃階段對于公平性的關注可以通過是否具有解決不同地區和領域醫療衛生不均衡發展的培養計劃體現，具體而言，即為醫療衛生服務不足地區和領域培養合格的畢業生。執行階段則可以通過設計一系列專題課程培養學生服務于某些特定地區的能力或為一些衛生領域急需項目的醫療、教學、研究進行相應資源的再分配來體現。影響階段包括與政府、醫療機構等利益相關方進行積極協商，拓展社會急需衛生領域的崗位，以聘用更多的畢業生。目前，隨著對于教學、科研、服務活動的環境、共同一致的基本價值觀、嚴格的同行評審制度和同其他部門合作伙伴關系的重視，醫學院校獲得了更多對于醫療衛生服務產生積極影響力的條件。但是醫療衛生服務的質量并不完全僅取決于衛生服務體系，還涉及政治、經濟、文化、環境和生物等一系列因素。這也就決定了醫學院校對醫療衛生服務產生影響需要諸多因素采取共同和協調的行動。例如，通過畢業生的質量和數量對醫療服務產生影響就需要衛生政策制定者、衛生服務提供者和衛生從業者本身等一系列利益相關方的協作行動。

二、基于多層次的社會責任實現方式

（一）社會責任層次劃分基礎Boelen和Heck在1995年提出，有必要建立一種具有共識性的醫學院校社會責任促進標準，并將其作為諸多國家醫學教育評價認證方案設計的內在指標性元素[2]。社會責任標準的本質在于，通過推動有意義的實踐來努力實現服務社會的計劃目標，促進醫療衛生服務獲得卓越，以期對醫療衛生領域產生重大影響，并能直接或間接地有助于人們的健康。這說明社會責任的實現是醫學教育追求卓越的社會性基礎條件。因此，WHO 將一所醫學院校的社會責任標準定義為：醫學院校的教學、科研和服務活動應優先滿足由政府、醫療機構、醫學專家和公眾共同確定且是社區、地區或國家亟待解決的醫療衛生問題，這是一種責任和義務[1,2]。當然，這是一項縮小理想與現實之間差距的任務。雖然任何一所醫學院校的人才培養項目的初衷都是最大限度地服務于民眾的健康需求，但仍具有一定的復雜性和挑戰性，需要教育和衛生系統相互作用，形成一個較為復雜的適應系統，加強和改善原有的醫學教育。加拿大皇家未來醫學委員會在 2004 年提出，建立分層分類社會責任履行模式，促進醫學教育探索在正確的時間、正確的地點同正確的伙伴進行正確的醫學實踐，以培養優秀的醫生[3]。然而 Neusy 等人認為，醫學教育的復雜性決定了不會出現一種固定不變的醫學院校醫療衛生服務的影響路徑和評價模式，根本出路在于建立一種具有反饋環路的分層次、多因素的綜合分析方法[4]。

（二）社會責任層次結構根據加拿大皇家未來醫學委員會提出的分層分類原則，社會責任感（SRb）、社會響應力（SRv）和社會責任標準（SA）三種不同分類代表了社會責任實現的三個不同層次[5]。一所醫學院校的社會責任感是指能將對于社會職責的認識轉化為行動；而社會響應力是指努力專注于在課程中付諸行動來回應和滿足社會需求；社會責任標準則擴大了行動的范圍、增加了醫學院校積極響應社會需求的書面說明文件要求，通過書面闡述行動理由，說明付諸行動可能獲得的結果和前期論證結論，并且強調作為醫學院校回應社會責任行動重點的優先解決事項需要各利益方共同參與完成。社會責任圖 1 不同階段社會責任的價值觀感、社會響應力和社會責任標準這三個不同層次的社會責任實現方式由低到高呈現梯度化發展。圖2描述了三者之間的關系，表達了滿足不同梯度社會需求從“隱性”到“顯性”的飛躍[6]。其中社會需求必須通過患者、公眾、家庭、當地社區和整個社會等在廣泛范圍內進行理解。圖 2 社會需求分層反饋[6]任何一所醫學院校的社會責任感、社會響應力和社會責任標準的實現必須通過人才培養。由圖 2 可以看出，在第一層次即社會責任感狀態下，內隱性地表明學校的任務目標并不直接來自于對社會需求的仔細分析，存在著學生與社會需求之間不匹配的高風險，且無法解決目前評估或認證機制中社會責任評價的缺失。例如，就醫療衛生服務公平性而言，一所具有社會責任感的學校雖然能提供包含對醫療衛生不足和差異產生影響因素的公共衛生和流行病學相關的課程，但不能幫助學生全方位接觸到該領域的真實生活情境[6]。而一所有社會響應力的學校則不會局限于社會責任感狀態，而會鼓勵學生參加以社區為基礎的活動并將之貫穿到課程當中，借此來評估學生能力，鼓勵學生更多地服務于最具有需求的人群，引導畢業生流向醫療衛生欠發達地方。如圖 2 所示，從學校培養目標到畢業生結果又返回目標的反饋環路作為補救措施而存在，因而形成了一個改進后的社會需求響應系統。一所具有社會責任標準的學校，其“社會需求”是管理循環的基本組成部分[7]。學校通過參與需求分析，調整教學計劃和活動項目，并論證前期預估的目標結果是否通過畢業生達到滿足社會需求的功能。當然這一反饋循環模式也可同樣用于醫學院的研究和服務功能。